被“有效”掩盖的真相

疾病的真相与良好的疗效，是所有医生追求的目标，也是对辛勤付出的心灵慰藉。正如美国医生阿图·葛文德所说：“在医学世界里，我们不得不面对各种可能性。我们之所以被这门不完美的科学所吸引，是因为我们迷恋可以妙手回春的那一刻——我们抓住每分每秒，用自己的知识、能力去改变一个人一生的命运，让这个人过的更好”（医生的修炼，235页）

7月初的一天，诊室里来了一位中年女性。坐下之后她急切地告诉我：12年前她被确诊为甲状腺功能减低，此后，一直坚持补充甲状腺激素治疗，多次复查甲状腺功能均正常。令她苦恼的是，这些年来总是感觉浑身乏力，脸色发暗，没有光泽，头昏昏沉沉，说话时气短。

经常看医生，西医说她可能是甲状腺功能减退所致，中医说她是气血两虚。由于化验甲功正常，西医说，不用调整药物，建议中医治疗。一般服补益气血的中药治疗一月左右，上述症状即可得到明显缓解。但停药一段时间，症状又会出现，再用中药治疗，仍然有效。虽然她对中医治疗的效果赞赏有加，但仍然选择来北京寻求更高水平的治疗，希望能彻底告别这种拉锯战式的困扰。

结合她面色无华，神疲乏力，气短，头晕，心悸，四肢困重，饮食、二便、睡眠、月经正常，舌淡，苔薄白，脉沉细等临床表现，追问她是否有贫血？她说，曾经有医生说她有轻度贫血，时有时无，最近没有复查。根据中医理论，辨证为气血两虚，传统名方十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）应该是正确的选择。标准的中医辨证论治流程，合理的处方用药，中医的诊疗无懈可击。

这时，患者提出疑问：都说我的病是甲状腺功能减低所致，这些年一直在坚持治疗，而且复查甲状腺功能也正常，为什么还会反复出现这些症状？为什么中药治疗后症状能很快缓解，但停药一段时间后又会复发呢？这种情况什么时候才能彻底改变？患者的问题也是我疑惑的地方：中医治疗“有效——复发”原因是什么？“气血两虚”的背后还隐藏着什么？“间断出现的轻度贫血”的真相如何？我建议患者在京多住几天，查血常规和铁4项。2天后检查结果回报：患者有轻度贫血和严重的缺铁。血红蛋白 98g/L（110~150）、HCT 30.2%（35.0~50.0）、MCV 76.8 fL(82.0~97.0)。铁四项：血清铁13.7ug/dl（50~170）、转铁蛋白3.45g/L（2.0~3.6）、总铁结合力432ug/dl（300~430）、铁饱和度3.2%（25.0~50.0）、转铁蛋白饱和度2.8%（25.0~50.0）、铁蛋白2ng/ml（14~307），括号中的数字为正常参考值。

真相终于显露，患者的面色无华，神疲乏力，气短，头晕，心悸等症状，既是贫血的临床表现，也符合中医气血两虚的辨证。补益气血的中药能改善和缓解这些症状，也能使贫血得到短暂改善，让患者感受到面色好转，疲乏、头晕、心悸等症状改善的“疗效”。但由于体内缺铁，短期治疗虽然能改善贫血（气血两虚）的症状和血红蛋白的数值，但由于体内铁储备的严重不足，所以停药后病情复发就难以避免。患者听了我这一通中西医融合的解释后，站起来向我鞠了一个躬，并含着眼泪说：这些年走了许多医院、看了许多医生，做了许多检查，虽然知道有一些轻度贫血，但没想到是这么严重的缺铁性贫血。这次发现了，看来我的病有希望治好了，这次来北京看病值了。谢谢您！她愉快地接受了补益气血的中药加琥珀酸亚铁和维生素C治疗方案。

患者离开了诊室，作为执业多年的中医，我陷入了沉思：客观地说，这样的病人中医治疗不仅见效快，如果坚持治疗，也有彻底治愈的可能（包括缺铁性贫血）。现实中的困境是，当患者治疗一月左右临床症状完全缓解后，如果没有客观检查的证据，我们凭什么建议她继续治疗？继续治疗多长时间才能停药？停药的指征又是什么？（根据以往的经验，缺铁如此严重的病人，正规的补铁治疗也需要3~6个月才能彻底纠正。）

做医生谁都希望有一个好的队友，真的很庆幸我们生活的时代，让我们有机会发现该患者病情反复的原因所在。在当今的社会环境中，面对类似这样的病例，如果没有现代科学的检查手段为依据，我们会不会经常沉浸在治疗“有效”的欣慰之中，而失去治愈患者的机会？

中医在保持传统特色的同时，真的可以拒绝现代科学的影响吗？真的可以忽视社会与时代进步带来的变化吗？

细思极恐，会不会又是一个不眠之夜？

缺铁性贫血诊断标准（《血液病诊断及疗效标准》张之南、沈悌主编）

1、小细胞低色素贫血：男性Hb＜120g/L、女性Hb＜110g/L、孕妇Hb＜100g/L，MCV＜80fl、MCH＜27pg、MCHC＜0.32；红细胞形态可有明显低色素表现。

2、有明确的缺铁病因和临床表现。

3、血清（血浆）铁＜8.95umol/L（50ug/dl），总铁结合力＞64.44umol/L（360ug/dl）。

4、运铁蛋白饱和度＜0.15。

5、骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。

6、红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9umol/L（50ug/dl）（全血），或血液锌原卟啉（ZPP）＞0.96umol/L（60ug/dl）（全血），或FEP/Hb＞4.5ug/gHb。

7、血清铁蛋白（SF）＜12ug/L。

8、血清可溶性运铁蛋白受体（sTfR）浓度＞26.5nmol/L（2.25mg/L）。

9、铁剂治疗有效。

符合1条和2～9条中任何两条以上者，可诊断为缺铁性贫血。