人工耳蜗手术流程详解

术前需要理发、摆好合适的体位以便乳突切除并进行面神经监测。抗生素的应用、所需的手术器械、监护和其他一些术前准备。

耳蜗植入的手术步骤

·切开皮肤

·掀起肌骨膜层

·乳突切除

·后鼓室切开

·暴露圆窗

·磨出植入体骨床

·固定植入体

·植入电极

·电生理检测

·固定电极

·关闭切口

耳蜗植入术可选择不同的皮肤切口，主要取决于手术医生的偏好。大多数皮肤切口的原理是预防电极线受挤压并为植入体提供足够的覆盖。要保证不能对皮下接收-刺激器外侧的皮肤产生压力点(被卡在言语处理器和接收-刺激器之间)，因此在耳廓后能有足够的空间是非常重要的。基于此，接收-刺激器不应该被放置得太靠前。皮肤切口最好位于接收-刺激器的位置前下方，而不是越过它，便于通过皮肤和颞肌的覆盖最大限度地保护接收-刺激器。

当患者之前有手术史时，应尽量采用原切口(瘢痕)，因为邻近的几个手术切口形成的皮肤岛的血管形成可能会出现问题，如皮肤坏死和由此产生的缺陷。

四种常见的皮肤切口：

▲四种皮肤切口

·正常耳后切口

·宽C形耳后切口

·Lazy-S形切口

·最小入径切口

有既往手术史时，最好用同样的正常耳后切口。需要做新的手术切口时，可选择植入体公司提供的模板，以保证切口线恰好位于言语处理器的后方。

宽C形耳后切口特别适用于乳突气化良好而需要较多的颞骨钻磨或需要更广泛手术视野的病例，比如在岩骨次全切手术中。然而，这种切口的使用会在接收－刺激器的位置之上造成伤口和瘢痕，因此并不是一种理想的切口。

在成人病例中使用Lazy-S形切口可适当地覆盖植入体，并且能够为磨出植入体骨床提供较好的通道。在儿童中使用这种切口时应小心避开乳突尖，因为面神经在乳突尖处的位置更靠外侧。

可以使用最小入径切口，但在植入体导入或进入中耳腔和耳蜗时都需要用力牵拉皮肤，从而会导致更多的皮肤瘢痕问题。在最小入径耳蜗植入术中，有时会用到两个切口：一个切口为了进入乳突和中耳，另一个为了放置接收一刺激器。这种两切口手术增加了皮瓣相关问题和感染的额外风险。

术中做一个在术后足以覆盖植入体和电极的肌骨膜瓣或骨膜瓣是非常有必要的。有些手术医生会做一个与皮肤切口相关的交替瓣，以获得最好的植入体覆盖和保护。需要注意的是，不要在颞肌下、颞肌中、骨膜瓣和皮下做太大的囊袋，因为这样可以避免血肿充满囊袋和感染的风险。

在乳突没有病理改变的情况下，可以行有限的乳突切除术。皮质骨的内部边缘可以保留以固定电极。暴露面神经鼓室部水平段、砧骨短脚、外半规管，有时还需要暴露二腹肌嵴等结构，对于定位面神经乳突部垂直段很有帮助。

这些标志同时也是后鼓室切开必备的基本结构。鼓索神经可以暴露得更多，直到暴露弦嵴( chordal crest)，可切除弦嵴以获得更好的通道。然后切开后鼓室，其形状似三角形。扩大后鼓室可提高耳蜗和圆窗龛的能见度，并增加操作空间，同时还可增加显微镜的照明。

一些手术医生喜欢磨开后鼓室前先定位面神经。

没有经验的耳蜗植入手术医生在刚开始后鼓室切开时，往往向内侧磨得不充分(面神经就会轮廓化不足):在磨前方和外侧的骨质时，注意不要损伤鼓环，因为鼓环就在鼓索神经的外侧。

▲通过后鼓室开放暴露圆窗龛。FN：面神经；I：砧骨；LSC：外半规管；箭头：鼓索神经

可以保留拱柱以保护砧骨短突，且如果耳蜗电极固定于后鼓室切开之内时，有助于更好地固定耳蜗电极。

正常的解创变异使圆窗龛通过后鼓室或多或少可见（图a~c）。即使是下鼓室气化向上延伸也会遮盖圆窗龛的真实位置（图d）。

▲a~c不同圆窗龛的能见度；d.下鼓室气化的上方延伸

圆窗通常只能在一个受限制的角度看得到，因其上方被悬骨遮挡，而下方被骨性突起遮盖，这两个骨性突起形成了圆窗龛。术中会经常遇到遮盖圆窗龛的黏膜形成假性圆窗膜。上方和下方的骨性突起需要被磨除以便暴露整个圆窗。尤其是圆窗龛上方的骨性悬挂需要被磨除以便在正确的轴线到达鼓阶进行植入。这将从后上朝向前下位置。

▲圆窗被遮挡。圆窗龛上部的悬骨仍在。镫骨肌肌腱清晰可见

▲圆窗视野。磨除圆窗龛上部悬骨后，圆窗可以被更好暴露

▲圆窗龛示意图显示圆窗膜的角度

真正的圆窗颜色为深灰色，假膜则有些发白。在耳蜗纤维化或骨化的情况下，圆窗也可见泛白。

对于有些耳蜗植入体来说，需要磨出骨床以容纳接收－刺激器；使用供应商提供的植入体模板。其他的只需要一个肌骨膜瓣形成的囊袋放置植入体或用螺丝固定植入体。

▲耳蜗植入体的接收器骨床

▲Advanced Bionics植入装置的接手器骨床

▲Med-E1植入体的接收器骨床

▲用螺丝钉固定Neurelec植入体

对于颅骨皮质轻薄的儿童或成人，磨出植入体骨床、磨除骨床的大部分外层骨皮质，形成一个可以向内推动的骨岛。这使得即使在浅皮质骨也可磨出适合植入体固定的骨床。

我们推荐对植入体进行固定；因为今后患者有可能需要进行MRI检查，而对植入体的固定是MRI检查的必须要求。

在植入体骨床的上下各钻两个小的骨通道，用不可吸收缝线将植入体系紧、固定。儿童的颅骨较薄，无法钻出骨通道，但必须紧密缝合植入体表面的颞肌。必须注意不要把固定线缝在脆弱的电极上，否则会导致电极损坏。必须避免对硬脑或导静脉的损伤，因为这样会导致骨膜下甚至硬膜下血肿。

▲不使用缝线或螺丝钉，仅用肌骨膜囊袋固定植入体。建议骨膜下囊袋应该紧致，肌骨膜瓣的缝合也应紧密。如果术后可能会做MRI检查，推荐用缝线或螺丝钉固定。

▲用螺丝钉固定植入体

▲用不可吸收缝线穿过颅骨的两个小孔系紧、固定植入体

▲用缝线系紧、固定植入体时，应避免压到电极，因为这会造成电极损坏，如本图所示

有些植入体可通过磨出从植入体骨床至乳突腔的通道让电极通过来固定。这样在固定植入体的同时也保护了电极最脆弱的部分，后者就在出接收-刺激器处。

游离皮肤和颞肌使接受－刺激器有容纳的空间，但这样有可能导致血肿，以及之后的感染风险。基于这一原因，皮肤和肌肉应该被分离得尽可能少，大小最好不超过一个紧密的“口袋”，术后24～48h必须加压包扎绷带。

在电极植入耳蜗前，将植入体放入接收器囊袋或骨床并固定。