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医学科普

脉管炎的诊断与治疗

发表者:张治明 3188人已读

     发表者:张志明,主任医师,中医外科(肛肠科、周血管科)主任.
血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症和慢性闭塞性疾病,主要侵袭四肢,尤其是下肢的中、小动、静脉。极少数发生于脑、心、消化道等处的血管。我国各地均有发病,但以黄河以北地区为多见;在国外多发生于亚洲地区,欧美各国均少见。患者绝大多数为男性,好发于青年壮年1908年,Buerger报道本病的病理变化,所以又称Buerger氏病。商丘市第一人民医院中医外科张治明

一、病
    本病的病因至今尚不完全了解,一般认为是由多种综合因素所至。吸烟、寒冷、潮湿、营养不良和性激素异常一直被认为是本病的主要发病因素,而吸烟与发病的关系尤为密切。近十多年来,免疫因素受到重视。通过对本病体液免疫、细胞免疫及免疫病理学的观察,不少学者认为,本病为一自身免疫性疾病。
二、临床及诊断
    本病起病隐匿,病理进展缓慢,呈周期性发作,往往需经数年后才趋严重。病程的演变,根据肢体缺血的程度,可分为三期:
    一期(局部缺血期) 为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。后者为本期典型征象。当患者行走1~2里路程后,小腿或足部肌肉出现胀痛或抽痛,如果继续行走,则疼痛加重,最后被迫止步。休息后,疼痛立即缓解。再行走后症状又出现,被称为间歇性跛行。随着病情的发展,行走距离逐渐缩短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。检查患肢皮温降低,皮色较苍白,足背动脉或(和)胫后动脉搏动减弱。常有游走性血栓性静脉炎。
    二期(营养障碍期) 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重,间歇性跛行日益明显,行走距离缩短,休息时间延长,疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下,疼痛仍不止,称为静息痛。夜间更为明显。患肢皮温明显降低,皮色更加苍白,或出现紫斑、潮红,皮肤干燥,汗毛脱落。趾(指)甲增厚变形,小腿肌肉萎缩,足背动脉、胫后动脉搏动消失,腘动脉、股动脉搏动亦可减弱。
    三期(组织坏死期)除上述症状继续加重外,患肢严重缺血,静息痛更为加重,疼痛剧烈,经久不息,患者日夜屈膝抱足而坐,稳夜不眠。食量减小,体力日衰,明显消瘦。若并发局部感染,可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重,产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽,趾(指)端干枯发黑,可向近端延伸。坏死组织脱落后,形成经久不愈的溃疡。若继发感染,则呈湿性坏疽。根据坏疽的范围,可分为三级:Ⅰ级,坏疽局限于趾(指)部;Ⅱ级,坏疽延及趾蹠(指掌)关节及蹠(掌)部;Ⅲ级,坏疽延及足跟、踝关节或踝关节以上。
    以上分期是为了辨别病情轻重、病程不同阶段,便于掌握相应而有效的治疗。但分期不是一成不变的。若病变发展,症状可加重,如能及时治疗,侧支循环建立,局部血供改善,症状可以缓解,病情可以好转,期、级别都可改变。
血栓闭塞性脉管炎的诊断主要依靠临床,不能依靠实验室检查结果确诊。血栓闭塞性脉管炎的第一个表现大都是年龄低于40岁,患者典型的主诉为手足循环障碍导致的发凉、麻木、疼痛,患者常常已经出现肢端坏疽。血管造影能够确诊临床怀疑的血栓闭塞性脉管炎患者。

三、并发症
    血栓闭塞性脉管炎可并发神经、肌肉、骨骼等组织的缺血
性病理改变。若并发局部感染,可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重,产生溃疡或坏疽,大多为干性坏疽,若继发感染,则呈湿性坏疽。细菌所产生的毒素或其它毒素进入血循环而产生的全身性中毒症状称为毒血症。

四、治疗

  1、血栓闭塞性脉管炎患者应适当加强锻炼,以促使侧枝循环更好地建立,从而改善患肢供血。可试用伯尔格运动法,即患者平卧,先抬高患肢45度以上,维持1-2分钟,再在床边下垂2-3分钟,然后放置水平位2分钟,并作足部旋转、伸屈活动。反复做上述锻炼20分钟,每天数次。
  2、不抽烟、不饮酒,心情舒畅,以饱满的激情、充沛的精力去生活、学习、工作,寒冷季节宜注意身体保暖,尤其四肢。饮食、起居有节,发现初期症患者要及时到医院诊断,并积极治疗。做到早发现、早治疗。
  3、为缓解静息痛,促进溃疡愈合以及避免和减少截肢。最重要的措施是严格控制尼古丁的吸入,完全断绝尼古丁的吸入可以使疾病进入静止期。防止受冷和外伤,也不能过热,以免组织需氧量增加。

  1)保守治疗包括:使用抗血小板、抗凝、类固醇和免疫抑制药物,高压氧疗法增加肢体的供氧。使用溶栓药物尚有争议,仅仅在疾病的早期才可考虑使用。

  2)手术疗法包括:腰交感神经切除术,血栓内膜剥脱术,旁路转流术,分期动静脉转流术,截肢术。

  4、下肢动脉硬化闭塞症的治疗正逐步向微创手术-经皮腔内血管手术和基因治疗、自体外周血干细胞移植术方向发展,前景令人鼓舞,这些微创手术有可能逐渐代替常规传统手术。

五、脉管炎患者注意事项
   1、运动锻炼:跑步机锻炼和行走是治疗跛行最有效的运动。运动强度:行走速度应设定在3~5分钟即诱发出疼痛跛行症状时的速度,在这一负荷下行走至产生中等程度的疼痛症状,然后站立或坐下休息使症状缓解,而后继续上述行走。运动持续时间:在每节运动过程中应该重复运动-休息-运动过程。最初锻炼时需进行总计35分钟的行走,随后每次锻炼增加5分钟直到完成总计50分钟的行走,并以此强度和时间锻炼下去。运动频率:每周锻炼3~5次。
   2、生活习惯及危险因素控制:戒烟、酒,低盐低脂饮食,控制低密度脂蛋白(LDL)在100mg/dl以下,控制血糖,使糖化血红蛋白在7%以下,控制血压140/90mmhg以下,若合并
糖尿病肾疾病则应控制血压于130/80mmHg以下。
   3、长期口服的抗血小板、改善微循环的药物,并定期复查血液凝血指标,调整口服药用量,避免过量服用导致出血。

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发表于:2012-02-12 11:21

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