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张雅敏 三甲
张雅敏 主任医师
天津市第一中心医院 器官移植中心

肝移植具体方法

根据移植肝植入位置分原位肝移植和异位肝移植。根据移植肝的来源分为脑死亡供肝肝移植、无心跳供肝肝移植、活体供肝肝移植及多米诺肝移植。根据静脉重建方式分为经典式肝移植和背驮式肝移植。根据移植肝是否为完整肝脏还可分为全肝移植和部分肝移植,部分肝移植包括减体积肝移植、劈离式肝移植及活体供肝肝移植天津市第一中心医院器官移植中心张雅敏

肝移植手术分两组进行,即供肝切取组和受者手术组。供肝切取组负责将供肝完整切取,做降温灌洗、低温保存,并在植入前做必要的休整。受者手术组则先切除病肝,然后植入休整好的供肝,吻合血管和重建胆道。

尸肝肝移植供肝获取手术:目前国内多采用快速供肝切取术,尤其适用于供者血流动力学不稳定或心跳已经停止的情况。供者死亡后立即做大十字形切口剖腹,将小肠翻向左侧,靠近腹主动脉分叉处游离,结扎远端,剪开前壁,插入气囊导管至腹腔动脉开口上方。充气囊后立即以UW液或肾保存液2500~3000ml行腹主动脉灌注。保证尸体肝热缺血时间不超过5分钟。同时,提起横结肠,拨开小肠,在系膜根部解剖出肠系膜上静脉,远端夹闭,其近端插入灌注管。立即开始以1~4℃ UW液或肾保存液行门静脉灌注。随即在同一平面即双肾静脉以下水平剪断肝下下腔静脉。如只收获肝脏脏器,灌注门静脉即可达到有效灌注的目的。联合脏器获取,切开将十二指肠和胰掀起,显露双肾,在肾血管平面以下,切断腹主动脉和肝下下腔静脉,同时切取双肾与肝脏。肝脏装入充满1~4℃ UW液的无菌塑料袋内密封,以冰屑保持低温,快速送入移植手术室。

活体肝移植供肝切取手术以右半肝切取为例,多选用右肋缘下切口,常规取肝脏活检。应用术中B超了解血管解剖,肝左、中、右静脉及门静脉主要分支的走行情况。经胆囊管置管行术中胆道造影了解胆道解剖。进行肝周游离,游离第1、2、3肝门,尽量不要损伤肝动脉及胆道血运,注意保留位置良好的胆囊动脉。在不阻断肝血流的情况下用超声乳化吸引刀切肝,肝断面直径1mm以下血管双极电凝处理,1mm以上的管道结扎。不带肝中静脉时遇到断面粗大(直径>5mm)的肝中静脉属支以大钛夹暂时夹闭,留待供肝修整时血管搭桥吻合。切取肝中静脉时如果较粗大的4a段静脉汇人中肝静脉,解剖肝中静脉与4a段静脉的汇合部,紧贴基部离断肝中静脉,切取部分肝中静脉。胆道切断线至少应距右肝管开口处2mm以上,以防止缝合后左肝管狭窄。依次阻断并切断相应肝脏血管,取出供肝移至后面工作台进行灌注及修整。供肝灌注及修整:用3倍以上肝体积的4℃UW液或HTK液进行灌注,灌注过程中开放肝断面需重建的静脉以及需重建的肝右下静脉,仔细清除血栓,充分灌注。如供肝含肝中静脉根据情况行肝右及肝中静脉成形或肝中静脉部分搭桥后与肝右静脉成形,不含肝中静脉则需采用异体髂静脉、自体门静脉、肝静脉或附脐静脉等血管重建Ⅴ、Ⅷ段肝中静脉粗大属支,搭桥重建时注意血管方向及角度,使搭桥静脉顺畅回流入下腔静脉。

经典式原位肝移植

常用上腹弧形切口,加中点向上延伸至胸骨剑突。应用特制的肝移植牵拉器,将双侧助弓向外上拉开,充分暴露膈下区。需要作体外静脉—静脉转流的病人,同时应备好左腋区与左腹股沟区。病肝切除首先始于广泛结扎巨大的侧枝血管,量大可能地减少失血。冠状韧带、左侧三角韧带将依次断扎。解剖暴露肝门区在靠近病肝侧分别断离胆总管,肝动脉和门静脉。(1)体外静脉-静脉转流法(Bypass法):该法可减少下部躯体的静脉血郁滞,保护肾功能,减少失血。拟行静脉转流时,肝后段腔静脉连同病肝一同切除,需要在肝上与肝下阻断下腔静脉,再与供肝腔静脉上下端分别吻合,重建腔血流;(2)非转流法:手术方式与转流法相同,只是不进行体外静脉-静脉转流,要求无肝期要短,受者可能出现血流动力学不稳定。血管吻合程序:肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉;肝血流再建后,再进行动脉与胆道的重建。胆道的重建有二种方式:胆总管—胆总管对端吻合法和Roux-en-Y胆-肠吻合法。

背驮式原位肝移植

背驮式原位肝移植(piggyback orthotopic liver transplantation,PBOLT)切除受者病肝时保留其肝后下腔静脉及第二肝门处的肝左、中、右静脉,植入移植肝时将移植肝肝上下腔静脉与受者肝静脉共干(一般为肝左、中静脉共干)行端端吻合的原位全肝移植,其植入的移植肝似被受者的下腔静脉背驮着,故称为背驮式。

背驮式原位肝移植最初限用于全肝移植,随着移植技术的发展,目前已与其他术式如减体积性肝移植、活体肝移植、劈离式肝移植、多器官联合移植联合应用。优点为术中腔静脉保持无损,血流持续通畅,减少了对血流动力的重大干扰。其方法为在断离肝蒂后进一步将病肝从腔静脉剥离,再依次阻断肝左,肝中和肝右静脉,三支肝静脉残端将用来形成共同开口,与供肝肝上腔静脉口作吻合,引流移植肝血流。移植肝的肝下腔静脉口结扎。之后完成动脉胆道重建。

活体肝移植

活体肝移植可作为择期手术,在受者病情恶化以前尽早进行。供者与受者两者手术密切配合可使供肝缺血时间缩短至最低。如为具有血缘关系的亲属间活体供肝组织相容性更好,术后可以减少免疫抑制剂的使用。

受者手术首先进行病肝切除,双侧肋缘下切口并联合正中切口至剑突,肝门游离时尽可能长地保留受体端管道及其血运。切除病肝时注意保留肝后下腔静脉的完整,阻断腔静脉并切除病肝,紧贴肝后下腔静脉将右肝静脉离断,以肝右静脉右侧边为底做成一个尖端向左的三角型出口以防止吻合口狭窄,若供肝存在粗大的右肝下静脉在肝后下腔静脉适当部位做椭圆形切口与之吻合。供肝门静脉右支与受体门静脉主干行端端吻合,注意吻合后的门静脉主干长度适宜。然后开放肝静脉及门静脉血流,供肝恢复血流灌注,结束无肝期,依次完成肝动脉吻合及胆道吻合。

减体积性肝移植

减体积肝移植是将肝脏按解剖结构切除部分,只移植部分肝脏,未移植的部分予以抛弃,因为只有一个受者,因此可以获得较长的血管及胆管,手术难度和复杂程度远比劈离式肝移植低。减体积肝移植应用之初主要是用于儿童受者,减体积肝移植虽然增加了儿童肝脏移植的例数,却减少了成人的移植机会。当前供体短缺,随着技术的进步,减体积肝移植已很少进行,多进行劈离式肝移植

劈离式肝移植

劈离式肝移植的原意是为了在不影响成人受者移植的例数的情况下,提供儿童适当体积的供肝。将供肝实质、血管及胆道结构适当的劈离,移植给两个受者。劈离式肝移植最初主要应用于儿童肝移植,目前逐渐成为常规术式并扩展至成人间肝移植。尸肝供体劈离可以体外劈离,切取供者肝脏后,离体在器官保存液中进行劈离,冷缺血时间会延长;还有就是在血流动力学稳定的情况下,先在供者体内劈离后再切取,原位劈离方式主要是增加了供肝切取的手术时间,甚至可能影响其他器官的切取手术。目前我国的实际情况多为体外劈离式。

辅助性肝移植

辅助性肝移植(auxiliary liver transplantation,ALT)的概念最早由Welch于1955年提出,在保留受者部分或全部肝脏的情况下,将移植肝的全部或部分植入受者体内,使肝功能衰竭的病人得到临时支持以等待原肝功能的恢复,或使原肝缺失的代谢、解毒功能得到代偿。目前原位肝移植是终末期肝病的首选治疗方式。但原位肝移植仍然存在许多难以解决的问题,包括患者血药终生服用免疫抑制剂,由此带来不容忽视的严重感染、新生恶性肿瘤等并发症;移植肝远期失功问题。因此人们开始重新评价辅助性肝移植的作用,特别是对辅助性肝移植保留原肝细胞再生的机会,使患者有可能获得再生肝脏并完全撤除免疫抑制剂的作用。辅助性肝移植根据移植肝的情况分为辅助性全肝移植和辅助性部分肝移植。根据移植肝的部位分为辅助性原位肝移植和辅助性异位肝移植。根据供肝来源分为辅助性活体肝移植和辅助性尸肝移植。目前临床上常用的主要为异位辅助性部分肝移植和原位部分辅助性肝移植,异位辅助性肝移植通常将供肝置于右结肠旁沟,原位部分辅助性肝移植需要将原肝部分切除后将供肝植入原位。由于两种术式均采用部分供肝移植,有效地解决了腹腔内空间和压力的问题。

异位肝移植

1955年Welch首先施行了异位肝移植,但发现许多难以克服的障碍,由于病肝未切除,难以将移植肝植入正常解剖部位,移植肝植入后会导致腹腔容积明显增加,术后出现严重呼吸困难以及肝血管受压;如将移植肝植入位于髂窝,移植肝不能得到门静脉血供,失去肝脏生长所必需的营养因子,导致移植肝萎缩;该术式也不适用于肝胆恶性肿瘤患者。目前只有辅助性肝移植可能会进行异位肝移植,一般均行原位肝移植手术。

多米诺肝移植

多米诺肝移植指把第一位肝移植受者所要切除的肝脏同时再作为供肝移植给其他患者,如同多米诺骨牌一样连续的进行移植。多米诺肝移植中所要利用的肝脏必须具有良好的功能,对于植入切除肝脏的多米诺受者,其代谢缺陷性疾病的发生必须有足够长的潜伏期。目前,多米诺肝移植最常被用作为供者是家族性淀粉样多神经病变患者。

张雅敏
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