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张阳 三甲
张阳 主任医师
辽宁省中医院 妇产科

正确认识泌尿生殖道支原体感染

正确认识泌尿生殖道支原体感染   首都医科大学附属北京佑安医院 任翊    

     本报近日收到辽宁省沈阳市某社区王丽医师来信。信中提到在基层医院,大量患者因“生殖道支原体感染”就诊,但“目前无针对该病的特效治疗药物,仅能用大环内酯类及喹诺酮类抗生素,而大部分患者对此类药物存在耐药性。本病常反复发作而需反复用药,且不能彻底治愈”。辽宁中医药大学附属医院妇产科张阳
     王医师希望本报邀请专家介绍有关生殖道支原体感染诊断和治疗的新观念、新方法。本报记者就此采访专家时了解到,目前临床医师、特别是基层医院医师对生殖道支原体的致病性存在误解,在诊断与治疗中又常陷入误区。
     为此,本报特邀首都医科大学附属北京佑安医院、北京市性病艾滋病诊疗中心任翊副主任医师对相关内容予以解答。
    支原体是否致病?
    多为非致病细胞外寄生状态,部分可侵入细胞内引发感染
     支原体包括支原体属和脲原体属(旧称解脲支原体或分解尿素支原体),是一种无细胞壁的特殊微生物,因而可变形、无法被革兰氏方法染色、且可抵抗以细胞壁为靶点的抗生素。
     多数支原体在细胞外寄生,如泌尿生殖道、呼吸道、口腔、肠道黏膜表面,目前认为其并无致病性。部分支原体能入侵宿主细胞甚至播散、定居于不同组织而致病,如人类生殖道常见的人型支原体(Mh)和解脲脲原体(Uu),可引起肾盂肾炎、盆腔炎症性疾病、流产及分娩后发热,某些类型支原体甚至可引起严重的系统性感染,如败血症、化脓性关节炎、新生儿脑膜炎及脑炎。
     关于支原体的细胞内生存周期目前知之甚少。支原体可长期寄生于细胞内,保持不复制、不引起宿主细胞凋亡及溶解破坏的静止状态,称为持续感染状态。
     与健康对照者相比,许多慢性感染患者血及组织标本中支原体分离率显著增高,但目前尚不能确定支原体是致病因素、辅助致病因素还是重叠感染。
     目前认为,由于支原体(至少是其致病株)必须依赖宿主细胞的中间代谢产物及生物合成前体,所以必须在细胞内持续寄生才能致病。此外,当细胞内寄生支原体未经细胞溶解而被释放后,其携带的宿主细胞表面抗原可引发宿主自身免疫反应。
    泌尿生殖道支原体是否致病?
     健康携带率高,其致病性及与临床症状的相关性尚待证实
     引起人类泌尿生殖道感染的支原体主要包括脲原体属的Uu和微小脲原体(Up),以及支原体属的生殖支原体(Mg)和Mh。
     研究表明,Uu和Up在性成熟无症状女性宫颈或阴道的检出率达40%~80%,Mh的检出率达21%~53%。目前我国使用的支原体培养试剂盒不能区分致病性的Uu和无致病性的Up,因此国外与国内培养检测出的Uu概念存在差异。
     由于泌尿生殖道支原体无症状携带率高、检测技术有局限,且引起泌尿生殖系疾病的因素复杂,因此很难确定支原体的致病性并判断临床表现与检测结果间的关系(泌尿生殖系支原体与疾病间关系见右表),从而导致目前抗生素滥用及所谓支原体“无法根治”的误解。
表 脲原体属、人型支原体和生殖支原体与疾病的关系a

 

脲原体属b

人型支原体

生殖支原体c

男性尿道炎

+

-

+

前列腺炎

±

-

±

附睾炎

±

-

-

尿路结石

+

-

-

肾盂肾炎

±

+

-

细菌性阴道病

±

±

-

宫颈炎

-

-

+

盆腔炎症性疾病

-

+

+

不育

±

-

±

绒毛膜羊膜炎

+

±

-

自发性流产

+

±

-

早产/低体重儿

+

-

-

子宫内发育迟滞

±

-

-

产后/流产后发热

+

+

-

生殖系统外疾病
(包括关节炎)

+

+

+

    a -无联系或因果关系,+因果关系,±无因果关系证据,但有统计学证据。
    b 传统培养法无法区分Uu与Up。
    c 生殖支原体培养困难,临床证据少。

Mg感染尿道上皮细胞后激光扫描共聚焦显微镜成像

细胞表面黏附、抗原性变异和细胞内定植是Mg致病的三种可能机制。图中红色箭头示在细胞核(蓝色)内定植的Mg(绿色)。

 如何应对泌尿生殖道支原体感染?

诊断方法亟待改进
     治疗应遵循适度和对患者有利原则
     泌尿生殖道感染临床症状多样且影响因素众多。女性发生宫颈炎和阴道炎时主观感觉常不明显,而男性对尿道感染则很敏感并易受心理暗示、尿道畸形、龟头包皮炎、性交等因素影响。
     既往规定,当尿道、宫颈拭子涂片及前列腺液检查白细胞计数分别超过4、30、10个/高倍镜视野时,可诊断为炎症。由于目前临床上存在对支原体过度治疗,且仍无改良诊断方法,所以仍强调上述标准的应用,但应知道这种检查方法的敏感性并不高。
     支原体培养及药物敏感试验的临床指导意义不大。对于致病性最强的Mg,目前没有临床检测方法;对于有致病性的Uu与无致病性的Up,临床培养检验法不能区分;Mh在尿道、宫颈的致病性尚不明确。实践中不能为使病原学转阴而持续治疗。
     解决目前困境的方法是发展分子生物学技术以检测Mg,区分Uu和Up,并对Uu进行基因型分析、定量和细胞内感染检测。Uu是条件致病菌,在宿主细胞内寄生是其致病的关键,因此临床上可通过搜集尿道或宫颈脱落细胞、洗涤离心并试图洗脱细胞表面寄生的Uu来判断其是否参与临床致病。
     临床医师应遵循证据和对患者有利的原则进行恰当治疗。当在正常无菌状态的体液(如血液)中经传统检验方法证实支原体存在、或在正常寄生部位经分子生物学技术证实其细胞内感染的情况下,可延长抗生素治疗时间,以6周为一个疗程使用强力霉素(200~300 mg/d)、环丙沙星(1500 mg/d)、阿奇霉素(500 mg/d)或克拉霉素(750~1000 mg/d)。
     支原体可寄生于细胞内并处于长期潜伏状态,且对药物敏感性较低,治疗常需维持几个疗程。长期应用抗生素的患者易发生肠道菌群失调、吸收不良、维生素及微量元素缺乏,因此在使用抗生素的同时应辅以维生素B/C/E、矿物质及嗜酸乳杆菌治疗。此外健全的免疫系统对康复十分重要,治疗中应予维生素及营养支持并适当应用安慰剂或中药。
     “总之,支原体是人类泌尿生殖道常见的寄生微生物,仅在宿主免疫力下降时致病,多数情况下人体免疫力足以控制病情。过度治疗不仅难以将其彻底清除,还可能导致医源性损害。”

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