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张阳 三甲
张阳 主任医师
辽宁省中医院 妇产科

HPV感染一定要处理吗?

一、正确认识和对待 HPV 感染
现今已明确了HPV感染和宫颈病变、宫颈癌发生的关系,甚至可以说宫颈癌是由 HPV感染引致的,没有 HPV 感染可以不得宫颈癌,这一等式是成立的。但却不能说,HPV 感染一定会得宫颈癌,HPV 感染就等于宫颈癌,这一等式又是不成立的。问题在于:①HPV感染是较为常见的,特别是在 30岁以前性活跃时期;②多数 HPV 可以被清除,故这些感染是“一过性”的,并不引致宫颈病变;③只有少数持续性感染才会引发宫颈病变;④从HPV引致的 CINI、CINII、CINIII到浸润癌亦需要相当长的时间,一般是   8~10年;⑤引致宫颈癌的是高危型 HPV,低危型 HPV感染极少引发宫颈癌;⑥HPV(+)只说明是一种感染,并非是一种疾病,更不能说必定发生宫颈癌,这种危险机会只有 2%;⑦既然没有 HPV感染,特别是没有高危型HPV感染就可以不得宫颈癌,因此避免 HPV感染就可以避免发生宫颈癌; ⑧处理HPV感染不仅有时间,也有一定方法,目前的方针是“治疗 HPV感染造成的宫颈病变就是治疗 HPV感染” ,也是防癌的重要措施。 ⑨对于HPV感染的检查与治疗的轻视和对 HPV感染的过分恐惧都是不适宜的。 鉴于上述的认识建立相应的对策。辽宁中医药大学附属医院妇产科张阳
二、HPV 感染的处理
HPV 感染子宫颈上皮细胞后,可以呈游离状态存在于染色体外,不引起病变,或只引起良性病变和低度上皮内瘤变;也可以整合到染色体脆弱区,特别是 E6和 E7具有促进和维持整合状态,并通过和p53和 pRB结合,使抑癌基因 p53和 pRB失活,使细胞永生化及恶性增生。在这些过程中,临床的处理原则是将 HPV检测和细胞学检查结合起来,加以抉择。
首先,如果只有HPV(+),而细胞学(Cyt-),表明尚未引起病变,可以不予处理,但要进行追随观察。HPV(-)、Cyt(-),3~5 年常规普查1次;HPV(+)、Cyt(-),1 年后复查 HPV,如属高危对象可考虑作阴道镜检;HPV(-) 、Cyt(+)及 HPV(+) 、Cyt(+)均应行阴道镜检查及活体组织检查。其次, 对于HPV阳性者, 目前的药物都不是直接作用或能消灭 HPV的。有些药物可以改变阴道环境、改善宫颈上皮修复或治疗宫颈炎症,是否有益于 HPV的清除尚难定论,至少效果是有限的。再者,现行处理 HPV感染的政策是“治病” (CIN)即“治毒” (HPV) ,治疗 HPV感染造成的病变,并使 HPV 在一定时间内(12 个月左右)得以清除。其具体的处理方案可按“三个规范建议” (宫颈病变的诊断流程、宫颈病变的处理流程、HPV检测和细胞学检查处理流程)施行。对 CINⅠ进行物理治疗(冷冻、激光、电凝等) ;CINⅡ做物理治疗或 LEEP;CINⅢ行 LEEP、CKC 或全子宫切除等。实践证明,对各种级别的CIN,施行各种治疗,均有助于清除 HPV,自治疗后 3个月始到 12个月,绝大多数可以达到阴性效果。甚至可以观察到病毒负荷逐渐下降的明显趋势。如果术后 1 年,HPV 仍持续阳性,应当高度警惕病变的残留或复发。最后, 是关于HPV感染者的精神心理、 咨询和公众教育问题。 随着人们对 HPV引致宫颈病变的了解,很自然的会提出诸如为什么会感染HPV,是否会发展为宫颈癌,如何处理,性伴侣应该怎样对待等问题。
美国社会健康协会曾为此开通咨询热线,1999 年疾病控制支持及对外咨询中心会议也专门为此提出了几点重要的教育信息:
1.强调 HPV检测阳性只说明这是一种感染,而不是一种疾病。感染是常见的,发展成癌是少见的。
2.如果仅仅是 HPV(+)而无宫颈病变则毋需治疗;如合并有宫颈病变则应予处理。
3.多数妇女(90%左右)将会自身清除 HPV感染
4.HPV感染主要通过性传播,也不排除其他途径。性伴侣的治疗意义未定,且缺乏良方。注意性卫生,
洁身自好是基本的。
5.HPV也不是性行为或性伴间“忠诚”的绝对标志。
6.重视 HPV 感染问题,预防、避免、处理 HPV 感染
美国阴道镜和宫颈病理协会(ASCCP)建议正常细胞并 HPV(-) ,可不予治疗,3年后常规随诊;正常细胞并 HPV(+) ,于 12个月复查,重复HPV检测。ESIDOG(欧洲妇产科免疫及感染疾病协会)建议≥30岁妇女应将 HPV检测和细胞学一并作为筛查内容;不明确意义的细胞学结果应作 HPV 检测;用 HPV 检测作 CINⅠ、CINⅡ的消退、持续和进展的预测评估;CIN 和宫颈癌的治疗后追随。以上可作为妇科医生参照及对受检者或病人之忠告。
7.总而言之,我们可以对 HPV 感染和宫颈癌的关系作如是说:宫颈癌应该认为是非常普通的病毒引起的非常少见的并发疾病。
三、HPV 疫苗
HPV疫苗研究受到全世界学者的普遍关注,在肿瘤的免疫治疗中,宫颈癌的HPV疫苗也的确是进展最快、最有前途的研究,有可能使宫颈癌的预防达到一级预防的先进水准。
HPV疫苗分预防性疫苗和治疗性疫苗。
1.预防性疫苗  通过 DNA重复技术产生的无核酸的多价病毒颗粒(VLP),此系无病毒 DNA 存在,为外壳蛋白自我组装的 VLP,有良好的抗原性和免疫源性,可诱发一定浓度的中和抗体,产生较持久的免疫力。美国国立癌症研究所(NCI)用 HPV16VLP 疫苗诱发的抗体可高于自然表达的 40倍。Cain等的报告亦称有良好的安全性和高达75%的保护效应。新近的几家报告,如 Merch公司声明可望于 2005年底申请疫苗应用的临时执照, 2006年推出他们的4价疫苗 (HPV16、 18、 6、 11)。 法国的三价VLPs疫苗(HPV11、16、18)也有较好的试验结果。
2.治疗性疫苗  系用HPV的E6、 E7癌蛋白作为原靶, 激发细胞调控免疫(CMI)和淋巴毒细胞(CILS),通过细胞免疫消除已存在的HPV感染及与HPV相关的癌前病变和癌的进展,以期用于持续的LSIL、 HSIL和癌的联合治疗。
3.HPV疫苗  特别是预防性疫苗的研究和试验应用是令人鼓舞的,但仍然有接踵而至的问题:如疫苗的应用可能对宫颈涂片的筛查计划产生负面影响,在公众教育中应减少这种影响;预防疫苗接种的人群范围,是普通人群而非高危人群,是否从 18 岁或有性生活即始;是否应先行 HPV 检测?HPV 疫苗开始一定会较为昂贵或供不应求,又如何解决广大发展中国家的人群免疫;甚至包括男性是否也要接种?治疗性疫苗的研究和应用的问题也许会更多,或费时更长。所以,有人已经提醒,尽管 HPV 疫苗曙光在现,但不可盲目乐观,以免形成虚幻的阴影。

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张阳
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