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张燕 三甲
张燕 主任医师
河北医科大学第三医院 胃肠外科

超声检查在大肠疾病诊断中的应用

    大肠疾病起病隐匿,内窥镜、X线、气钡双重对比造影一直是诊断肠道疾病的常用方法。但却不能发现黏膜层以外病变,探明病变浸润深度及周围脏器的受侵情况。而超声检查因无放射性损害、经济实用、对软组织显示效果明显优于CT、MRI,在肠道疾病的诊断中一直得到大家的认可。

一、超声检查的发展史  超声诊断始于1948年,1972年报道将超声技术与计算机结合-灰阶超声技术出现,能清晰显示软组织结构。逻辑电路控制多晶片发射,提高检查速度显示动态结构。上世纪末10年中,由于高频、宽频、变频探头的出现,促进了超声诊断与介入性超声在临床的广泛应用[1]。80年代发展起来的胃肠内窥镜超声是超声与内窥镜结合的一项新技术,为肠道疾病的检查开辟广阔的前景。超声检查肠道疾病的方法包括:经腹壁超声检查;腔内超声检查;内窥镜超声检查;术中超声检查;超声引导穿刺活检。河北医科大学第三医院胃肠外科张燕

二、肠壁超声图象 

    正常肠壁超声图象  将新鲜离体正常人结肠标本置于水槽内,选用不同频率的探头进行扫查,结肠壁均显示为五层:呈现三明两暗结构。上述各层从内向外分别为黏膜界面回声、黏膜层、黏膜下层、固有肌层及浆膜层。而体内结肠壁结构,通常不易被超声清晰显示。服肠道显影液后,结肠充盈,结肠壁呈二明一暗的三层结构,由内向外分别为黏膜与黏膜下层,固有肌层,浆肌层。体内结肠壁结构之所以与离体结肠壁表现不同,与探查深度的增加及界面增多有关

    肠壁病理超声图象

a  管壁结构受损:代表正常管壁五层结构紊乱、破坏或消失。

b  管壁增厚:表示病变的具体形态改变,呈局限性或弥漫性管壁增厚。

c  异常回声:帮助了解病变内部的改变,可从声像图中明确病变部位及性质。主要的异常回声包括:回声类型、均匀度及透声性的改变。

d  功能紊乱:包括壁蠕动异常和管腔充盈改变。壁蠕动异常指蠕动亢进、蠕动减弱、蠕动消失、逆蠕动。

三、超声检查方法

1、经腹壁超声检查 :正常情况下,肠腔气体和粪便回声干扰,不易形成良好的声学界面。常规腹部超声检查中难以获得肠管的清晰图象,于是众多学者摸索消除肠内气体的方法,以构成清晰的界面反射,提高肠道疾病的诊断率。具体方法如下:灌水法、口服肠道声学造影剂、抽气灌水法。

2、直肠腔内超声检查: 检查时患者排空直肠取左侧卧位,将直肠内探头置入直肠内扫查。用于直肠癌术前分期。直肠腔内超声优于直肠指诊和CT 扫描。直肠内超声也有一定的局限性:对换能器和探头不能通过的狭窄性病变无法评估其浸润深度。评价淋巴结时,淋巴结肿大不一定均是肿瘤转移,而且转移灶较小时淋巴结破坏轻微很难与正常淋巴结鉴别。合并直肠周围炎症者更难判定。

3、超声内镜检查: 超声与内镜的结合,扩大了超声诊断的领域。超声内镜克服两者的不足,使我们不仅可以看到病变的表面,还能通过超声判断病变的性质和分期。除超声内镜尖端装有微型探头外,余结构和功能与普通内镜相似。光学系统为可曲式或前视式。探头分扇扫型和线阵型。镜工作长度:105-132cm不等。检查前肠道准备同普通内镜,探头尽可能插入足够深度退镜观察。近年来,国内对结肠疾病的超声内镜报告文献并不多。超声内镜对大肠癌的意义在于:(1)进行大肠癌的术前分期,对治疗方案提供有价值的信息;(2)超声指导下对原发肿瘤或肿大淋巴结活检;(3)鉴别肠道其它良性疾病;(4)评价治疗效果及随防。目前还没有其它诊断方式能象EUS那样获得肠壁层次和附近淋巴结的详细成像。超声内窥镜检查虽能判断肿瘤浸润和局部淋巴结转移,但因技术条件限制,在超声焦点区之外范围的结构将不能探知。故不能将超声内窥镜理解为与CT及经皮肤超声检查竞争的方法。

4、术中超声检查与腹腔镜超声检查:术中超声检查是在手术时使用术中超声探头直接在病变处进行超声检查的方法。对于了解肿瘤深方浸润、粘连程度、显示肿瘤边界等有重要帮助。有专为术中应用设计的“T”或“I”型探头。无术中专用探头时,用无菌塑料袋保护的普通探头亦可在术中应用。可更精确地发现大肠肿瘤肝转移。腹腔镜超声检查系统开辟了外科超声影像新领域,使外科医师既能检查组织脏器表面,又能通过超声影像观察其内部情况,愈来愈受到外科医师的重视。其主要适应症:胆道扫描、胃肠道恶性肿瘤分期和肿瘤定位、胆道和胰腺肿瘤检查、发现肝脏转移肿瘤、确诊和切除肾脏及肝脏囊肿。

5、超声引导下穿刺活检(fine needle aspiration-FNA)  首次超声引导下活检史于1969年,长期以来倾向于应用细针以减少并发症,但目前倾向用粗针-18G针。细针活检不需留观,18G针活检留观2-4小时。穿刺前查出凝血时间需正常。超声引导下肠肿块的细针穿刺活检尤其对于那些中晚期癌肿、黏膜下或外生型肿瘤及内窥镜活检有困难的病例是一种较理想的获得病理诊断的新方法。明显腹水、肠梗阻患者,禁忌穿刺以免造成穿孔或感染。穿刺部位在肿块最厚处,选择前壁或后壁以使穿刺针避开肠腔。结合CEA水平升高、进行吻合口等肠道超声内镜检查,对所发现的肠壁外包块进行超声内镜介导下穿刺活捡,将成为确定是否有肿瘤复发的强有力的手段

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张燕
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