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转载 手烧伤后的综合康复治疗

张艳敏 主任医师 淮北市人民医院 烧伤科
2016-06-27 2967人已读
张艳敏 主任医师
淮北市人民医院

手是人体的重要器官,结构精细,功能复杂,且经常外露,极易受伤。手部烧伤,尤其是深Ⅱ°以上烧伤,常会导致手部畸形和功能障碍,植皮术后皮片虽然成活可覆盖创面,但由于皮片边缘瘢痕增生或挛缩,仍会对患者的生活造成影响,甚至丧失劳动能力。烧伤后期还会对患者造成不同程度的心理障碍,以及社会参与度降低等问题,生存质量均有不同程度的下降。

因此,对于手部烧伤的患者,做好患者手部功能康复,指导患者进行早期功能锻炼及心理护理至关重要。应根据患者受伤时间、部位、深度及创面愈合情况、关节活动度大小、肿胀程度、受伤原因、有无合并感染、是否瘢痕体质等相关因素,制定康复计划,进行综合康复治疗。

康复治疗

烧伤后或植皮术后10d左右,即应开始功能康复治疗,手部烧伤最好在伤后3周内消灭创面,鼓励并协助患者从手部轻微活动开始,逐渐训练其恢复手部自理生活和劳动能力。

早期( 烧伤至创面愈合)应注重良肢位摆放和炎症创面的处理;中期( 创面愈合至瘢痕成熟)应预防瘢痕增生,加强被动运动,鼓励患者使用患手做日常生活活动和功能性活动;成熟期(瘢痕成熟以后)需在热疗基础上进行一些牵引,并指导患者进行被动运动和抗阻运动,注重患手肌力和耐力的训练。

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制动

伤后48h内应采取制动,烧伤手保持高于心脏平面,利于静脉回流,减轻水肿。但需注意,局部关节制动3周以上易造成关节僵硬、强直,影响手的活动功能,48-72h后应逐渐活动手指关节,使手保持在对抗疤痕挛缩的位置。

可用热塑夹板维持功能位,夹板在温度40℃-50℃开始变软,70℃左右可随意塑形,常温下1-3分钟内硬化,可反复使用。手背烧伤可用可塑夹板制成腕背伸15°-30°,掌指关节屈曲70°-80°,指间关节伸直,拇指外展45°对掌位的夹板。手掌烧伤可塑成手部固定于伸直位的夹板。

应用热塑夹板维持时间约3-6个月,进行功能锻炼时可取下夹板,锻炼之后再固定。

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保持手的功能位

手植皮术拆线后应抬高,1个月内不要长时间下垂,最好放于胸前,防止手部水肿和植皮区起水疱。夜间睡眠时手要保持功能位,应处于腕背屈15°-30°,掌握关节屈曲70°-80°,手掌烧伤时,手部各关节应保持伸直位。

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创面护理及治疗

(1)一般护理

保持创面清洁,减少感染创面处理不当,减少对疤痕的刺激,用力摩擦疤痕,细菌感染引起的炎症,可刺激胶原组织过度修复,加重疤痕增生。防止外伤和曝晒、冻伤等再次伤害,防止水疱形成及局部溃疡。

如植皮区域出现直径小于1厘米小水疱,可以不用处理,保护其不破溃,一般3-5天可自行吸收。水疱直径大于1厘米应及时给予处理,用75%酒精消毒,注射器将疱液抽尽,疱皮保持完整,保持局部干燥,3-5天可愈合。如果疱皮破裂,露出基底,则应尽快换药处理,局部涂0.25%碘伏,并保持清洁干燥。

(2)水疗

植皮后的5-7天揭去敷料,若皮片成活则开始用0.05%的新洁尔灭溶液或1:5000高锰酸钾液进行手部温水浴,水温不宜超过40℃,水温过高可致皮肤毛细血管剧烈扩张,增加通透性,引起皮下渗液,形成水疱,每日1次,每次10-15分钟。
通过温水浸泡可以促进瘢痕组织软化,增强皮肤弹性,加速血液循环,有利于水肿吸收,减轻换药时的疼痛。温水浴同时还可借助水的浮力作用主动练习手指屈伸。

(3)蜡疗

将50°-60°的蜡饼敷在患处,30min/次,每日一次,连续做10次为一个疗程,一般需1-3个疗程。采用蜡疗,可以使关节、皮肤软化,缓解关节强直。

(4)微波治疗

对炎症创面可采用微波无热量治疗,每日1次,每次5-10min。

(5)紫外线治疗

新鲜创面用I-II级红斑量照射,每日1次,每次2min,炎症急性期用III级红斑照射,每日1次,每次3min。

(6)超声、音频电疗

超声波0.3W/m2,每日1次,每次5-10min,音频电治疗每日1次,每次15-30 min,具有良好的软化瘢痕,改善组织营养和止痒止痛的效果。

(7)压力疗法

凡是累及真皮层烧伤创面,包括植皮者,都给予加压治疗。烧伤创面经植皮基本痊愈时,周围皮肤红而柔软、微温,此时疤痕迅速增生,且极易挛缩,此时应根据创面的愈合及疤痕形成的程度,利用各种弹力手套(有指和无指)、弹力绷带包扎等加以压迫,以预防瘢痕增生并淡化色素。

加压治疗应尽早使用,拆线后创面完成愈合即可应用。每天加压不少于23h,佩戴12-18个月,直至瘢痕成熟。为防止刚愈合的植皮区皮肤损伤,早期可于内层垫1-2层纱布再戴弹力手套,手部会有可耐受的肿胀疼痛感,1-2周后症状可自行解除。

压力以患者能够承受为准,过紧影响血液循环,过松则达不到压力疗法的目的。一般局部持续施加与毛细血管相近的压力(3.33kpa),可达到减少局部组织充血,减轻水肿,加速创面愈合、疤痕成熟,预防或减轻疤痕增生挛缩的目的,形成柔软而伸缩性的成熟性疤痕,并可减轻由于疤痕增生所引起的痒痛。手术切除瘢痕增生后再次应用压力治疗,也可降低复发的可能性。

(8)药物治疗

目前用以治疗瘢痕增生的药物主要有激素、硅酮制剂等,给药方法以局部外涂、外敷及瘢痕内注射为多。如因血管扩张、胶原纤维增生引起瘙痒或刺痛,可外用激素类药物或硅酮制剂;如因新生上皮或瘢痕表皮干燥引起的痒痛,可外用石腊油胶原制剂,或水溶性霜剂。

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按摩疗法

对创面已愈合、皮片成活良好的患者可进行局部按摩,以促进皮片软化,增强皮肤弹性。将按摩力垂直于挛缩方向,进行垂直的螺旋形移动,按摩动作要果断而轻柔,治疗前局部可涂液状石蜡。早期采用轻柔的按、摩、揉法,并勤换手法和部位,每天1-2次,每次30分钟。

随着皮片的韧性增加,可加大按摩力度,活动范围逐渐增大,时间逐次延长,在按摩的同时进行对指、对掌、分指、握拳等关节活动度训练。各关节被动活动的范围以病人能够忍受为限。手部烧伤伴有指间关节或肌腱受损者,关节活动幅度要适当,动作要轻柔。

对已出现的掌指关节半脱位者,除按摩外需配合掌指关节的弹力持续牵引,一般采用各种关节屈式夹板,牵引支具,借持续、轻度的牵引弹力,对抗性地练习手指屈伸,握拳,拇内收外展等功能,使其逐渐恢复正常位。

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功能锻炼

烧伤早期是康复锻炼的重要时期,对手部的功能恢复至关重要,切勿因创面包扎或伤口疼痛等原因而不敢活动,导致手部活动受限,甚至肌腱粘连、关节强直,最后产生永久性畸形,功能丧失。

早期只要病情许可就应积极活动,但需注意避免过度训练,以防造成损伤。一般于伤后或术后10d左右,鼓励病人手部作轻微活动。手的功能训练关键是恢复掌指关节与各指间关节的主动运动,预防各指关节僵硬与粘连,增大关节活动度,最大限度恢复手的捏、抓、握等功能。

(1)活动范围

掌指关节屈曲80°-90°,伸展20°-30°;近端指尖关节屈曲100°-120°,伸展0°;远端指间关节屈曲60°-80°,伸展10°;指间关节屈曲80°-90°,伸展10°。

(2)被动运动

被动屈曲各掌指关节和指间关节,特别是拇指的对指、手指的抓放等功能性的活动。治疗师一手握住患手掌部,另一手按各指间关节的近端、远端行伸直与屈曲位的活动,协助拇指与各指的对掌、对指、分指、握拳运动,每日2-3次,时间逐渐延长。

关节屈曲挛缩时手掌放于桌面上或放在分指板上,用沙袋压迫,也可进行关节分离牵引。早期被动活动时,动作应轻柔、缓慢,减少对较脆弱的、刚愈合的组织或植皮区域的损伤,也可在疤痕区域进行深部按压及按摩,防止软组织粘连。

(3)主动运动

通过主动活动可促进患者肌肉肌腱滑动,防止粘连、挛缩及肌肉废用性萎缩,患者的自我牵伸也对关节活动度、软组织短缩有明显改善作用。治疗师应鼓励患者尽可能地进行早期主动活动,如训练握拳;手指尽力分开;手掌摊平,指与指间相互分开、并拢,用指间去触其余四指的每个指尖;拇指向掌弯曲;握弹力圈或握弹力器等。

随着创面愈合,可根据手部各关节功能和活动范围逐渐加入抗阻训练,但要注意循序渐进,禁止使用蛮力。同时鼓励患者使用患手作日常生活活动和功能性活动,并借助各种器械和各种体疗方法进行锻炼。

活动中应特别注意对抗挛缩的强制活动。挛缩在伸直位,可做屈曲动作;挛缩在屈曲位时,可做伸直动作。活动量应从小量、轻微、反复多次的主动、被动运动开始,禁暴力牵拉。

(4)日常生活动作训练

生活动作训练要循序渐进,拆线后即训练用患手握勺吃饭,第一周在勺柄上缠上绷带,增加摩擦力,待手指活动稍灵活后改用筷子吃饭。随着时间的推移,可逐步训练穿衣、系扣、穿鞋、系鞋带、剪指甲等,以达到生活完全自理为止。

(5)器械训练

患者出院后可在家中利用体疗器械进行锻炼。如利用握力器或球体锻炼手指屈曲和握力,每天2-3次,早期每次5-10分钟,随着耐力和皮片的韧性增加,可逐渐延长时间;利用分指板促使手指伸展和分指,每天2-3次,每次10-30分钟,1个月后如果指蹼处没有瘢痕增生,则可结束锻炼。

(6)作业训练

一般可根据患者的兴趣和具体情况进行一些作品制作,从简单到复杂,如书法、绘画、雕刻、编织等逐步进行,借以锻炼病人的手指灵活度,并增加其主动锻炼的意识。早期可由患者自行安排,并鼓励其独立完成,实在无法完成时可给予适当协助。

(7)技能训练

技能训练是病人重返工作岗位前的过渡性训练,一般可根据患者的职业选择训练的内容,有计划地安排与其职业相近的劳动技能,如脑力劳动者可练习书写、打字等;体力劳动者可以训练拧螺丝钉、钉木板、装卸等。

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心理护理

患者烧伤后,常会产生抑郁、焦虑、愤怒和自卑心理,要通过耐心交谈,细心观察,分析患者的真实心理,给予希望,调动主观能动性,使其积极配合治疗。

在手部烧伤早期治疗过程中,医生最好能深入病房多接触患者,多于患者交流沟通,了解其目前的生活状况等,适时地告诉患者手部烧伤治愈后可能出现的并发症,如手部烧伤后,手指瘢痕屈曲变形、指蹼粘连、虎口瘢痕挛缩、手指伸直不能、屈曲受限、握持功能丧失、生活不能自理、外观极不美观等;让患者有心理准备,积极配合治疗,以免后期出现畸形产生紧张、忧虑、恐惧,对治疗产生怀疑,对早期锻炼失去信心,甚至产生悲观失望的心理。

同时还应多方位减轻患者的心理负担,有条件的情况下多接触患者的单位领导及其家庭、朋友;告诉他们患者的心理变化,要求单位领导给予治疗上的支持、关心体贴病人,增加其重返工作岗位的信心,满足患者的合理需求。

复查随访

患者烧伤后,常会产生抑郁、焦虑、愤怒和自卑心理,要通过耐心交谈,细心观察,分析患者的真实心理,给予希望,调动主观能动性,使其积极配合治疗。
在手部烧伤早期治疗过程中,医生最好能深入病房多接触患者,多于患者交流沟通,了解其目前的生活状况等,适时地告诉患者手部烧伤治愈后可能出现的并发症,如手部烧伤后,手指瘢痕屈曲变形、指蹼粘连、虎口瘢痕挛缩、手指伸直不能、屈曲受限、握持功能丧失、生活不能自理、外观极不美观等;让患者有心理准备,积极配合治疗,以免后期出现畸形产生紧张、忧虑、恐惧,对治疗产生怀疑,对早期锻炼失去信心,甚至产生悲观失望的心理。

同时还应多方位减轻患者的心理负担,有条件的情况下多接触患者的单位领导及其家庭、朋友;告诉他们患者的心理变化,要求单位领导给予治疗上的支持、关心体贴病人,增加其重返工作岗位的信心,满足患者的合理需求。

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张艳敏 主任医师

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