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张奕 副主任医师 北京朝阳医院 高压氧科

一氧化碳中毒临床治疗指南(四) CO中毒迟发脑病

张奕 副主任医师 北京朝阳医院 高压氧科
发表于2018-02-13
人已读

作 者首都医科大学附属北京朝阳医院高压氧科张奕

葛环 高春锦 赵立明 武连华 

李茁 杨琳 高宇 侯晓敏 梁芳

杨晶 张奕 马琳琳 刘雪华 

王丛 杨捷云  

作者单位

首都医科大学附属朝阳医院高压氧科,北京,100020 

  • 基金项目:

    "十一五"科技支撑项目:急性职业中毒救治关键技术研究(BAI06B01)

  • DOI:

    10.3760/cma.j.issn.1009-6906.2013.05.025 

  • 发表于:

    中华航海医学与高气压医学杂志,2013,20(5):356-358

九、一氧化碳(CO)中毒迟发脑病

CO中毒迟发脑病(delayed neuropsyehoneural sequelafollowed carbon monoxide poisoning,DNS)指ACOP患者神志清醒后,经过一段看似正常的假愈期后发生以痴呆、精神症状和锥体外系异常为主的神经系统疾病。

1
流行病学

(1)发病率:国外报道本病近10年发病率20%-60%;国内报道本病发病率约为0.2%47.3%,重度ACOP患者可达10%-40%。

(2)发病年龄:>40岁为常见发病年龄,但<40岁者亦不鲜见。国内报告最小发病年龄10岁;国外报告,发生迟发脑病的患者中90%以上的患者年龄50~79岁。

(3)好发因素:1992年一项针对223例ACOP住院患者的流行病学分析建立的Logistic回归方程,提示了发生DNS的6大危险因素,即年龄、脑力劳动、高血压病史、昏迷时间、精神刺激、头昏乏力持续时间,其中最大的危险因素是昏迷时间4h以上和发病年龄40岁以上,并认为当概率等于0.85时发生DNS的可能性最大。

2
建立迟发脑病动物模型并进行相关研究

1997年Piantadosi等H引报告制备了ACOP动物模型并用此动物模型研究了大鼠ACOP后凋亡和迟发神经元损伤。2006年赵天智等报告采用急性静态CO吸入的方法制备大鼠DNS动物模型,并采用Morris水迷宫评价中毒后大鼠认知记忆能力的改变。病理结果示皮层海马神经元坏死,在变性坏死的神经元周围胶质细胞浸润。付守芝等报告用腹腔注射的方法建立了DNS大鼠动物模型。

尽管迟发脑病动物模型尚不完备,但利用此模型进行了有关迟发脑病机制的研究。2001年葛环等进行的动物实验显示,ACOP后大鼠血小板活性增高,脑组织细胞粘附分子表达增加.导致脑微小动脉血栓形成趋势并引起白细胞浸润造成脑组织损伤是DNS的重要发病因素之一。关里等用腹腔注射法制作ACOP大鼠动物模型,并用微透析技术观察大鼠ACOP后纹状体多巴胺(DA)及其代谢产物的变化,结果显示,DA在神经元缺血性坏死中有重要作用。

DNS的发病过程有一个明显的假愈期,其病理改变为大脑半球广泛脱髓鞘,与播散性脑脊髓炎和多发性硬化病理改变十分相似。很有可能是脑损伤后CNS免疫反应中免疫细胞的激活过程所致。Thom等在实验大鼠脑内检测到巨噬细胞和CD4T淋巴细胞浸润,并认为免疫炎症损伤可能参与了DNS的发病过程。

3
专家共识

以下因素容易发生迟发性脑病

(1)年龄在40岁以上。

(2)昏迷时间长。

(3)患有高血压 、糖尿病、高脂血症等基础病。

(4)在假愈期中受到重大精神刺激。

(5)急性中毒时有并发症,如感染、脑梗死。

(6)中重度患者在急性中毒后过早停止治疗或急性期治疗不当。

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临床表现

(1)假愈期:急性期经抢救治疗神志恢复,症状改善,经过一段时间(多为2~3周)看似正常,称假愈期。据统计87%的患者发生DNS在ACOP后的1个月内,少数患者可短到12 d,个别患者长达23个月。

(2)发病过程:多数亚急性起病,症状以记忆力减退、反应迟钝、不语、淡漠和精神行为异常最为常见。大部分患者病情在ACOP后2周左右发展到高峰,少数患者在2~3 d内迅速发展到顶峰,极少数患者发病过程>4周。

(3)主要症状及体征

认知障碍。以痴呆为主,表现不同程度的记忆力、计算力、理解力、定向力减退或丧失,注意力涣散,反应迟钝,思维障碍,缄默不语,二便失禁,生活不能自理,严重时可呈木僵状态。认知障碍可以用MMSE评分测定。

锥体外系统功能障碍。绝大多数患者表现为震颤麻痹,患者表情呆滞、面具脸、摸索、慌张步态,与帕金森综合征不同之处在于四肢肌张力增高显著而震颤不明显。个别患者表现出肌张力异常综合征、多动和扭转痉挛,偶见肢体徐动。

精神症状。包括行为怪异、哭笑无常、易激怒、躁狂、抑郁以及各种幻觉。

去皮质状态。大脑白质损坏广泛和严重,大脑半球皮质处于广泛抑制状态,以致皮质神经元的冲动不能传出,脑干神经冲动上行传递受阻。脑干功能尚正常,处于去皮质状态,患者无意识。

局灶性神经功能缺损。半球白质或皮质有局灶性损伤,表现为偏瘫、单瘫、失语、感觉丧失、皮层盲等。

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主要辅助检查特点

(1)颅脑CT可见脑白质密度减低,最常见发生部位是半卵圆中心和侧脑室旁,其次位于胼胝体、额叶皮层下U形纤维、外囊。基底节可有对称性低密度灶。部分病程较长的患者可出现脑萎缩。

(2)颅脑MRI对迟发性脑病的诊断优于CT,能显示CT不能发现的病变。MRI可见脑水肿消失,表现为脱髓鞘、梗塞、软化灶。除两侧苍白球的异常高信号病变外,还显示双侧多叶皮质和白质的高信号病变。可见基底节、脑室周围和半卵圆中心白质对称性长T2WI信号,累及胼胝体、海马、皮层下U纤维、外囊及内囊,皮质海绵状改变。晚期可见脑萎缩。

(3)脑电图检查可见无特异性改变,部分患者脑电图正常。异常脑电图可以表现背景慢波化、α波减少,θ、δ慢波增多。

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诊断标准

(1)有明确ACOP病史。

(2)有明确的假愈期。

(3)以痴呆、精神症状、肌张力增高和震颤麻痹为主的典型临床表现。

(4)影像学改变:脑CT和MRI改变主要发生在半卵圆中心和侧脑室旁。苍白球常见对称性病变。还可累及胼胝体、海马、皮层下U纤维、外囊,皮质海绵状改变。晚期可见脑萎缩。

(5)病程长,治疗比较困难。病程一般3-6个月,少数患者病程达1年,遗留不同程度后遗症。

国外报告部分患者自愈,国内鲜有自愈报告。

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鉴别诊断

(1)急性一氧化碳中毒性脑病可表现为去皮质状态、智力障碍、震颤麻痹等,但无假愈期,为急性期延续。

(2)多梗死性痴呆:可表现为痴呆和神经系统功能障碍,颅脑CT可有白质密度低和多灶性脑梗死,无ACOP史和假愈期表现。

(3)皮层下动脉硬化性脑病:中老年发病,主要累及双侧侧脑室周围、半卵圆中心等皮层下脑深部白质,以进行性记忆障碍、轻度精神错乱、性格改变等精神症状作为首发症状或唯一症状,无肌张力增高。

(4)帕金森综合征:可有肌张力增高、震颤和痴呆表现,但缺乏ACOP史及假愈期。起病及进展缓慢,多有搓药丸样震颤。

(5)继发性白质脑病:系多种病因引起半球白质神经纤维脱髓鞘改变,颅脑CT可显示双侧半球白质密度减低,临床以双侧锥体束损害为主的症状和体征,症状、体征较迟发脑病轻,无ACOP史,起病及进展缓慢。

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治疗

(1)对症支持治疗:DNS患者发病早期就出现认知功能障碍,特别容易走失,应向家属交代可能发生的病情变化,避免意外。随着病情进展患者大小便失禁,肌张力高,行动困难,此时家属和医护人员对其护理要特别重视。

重症卧床患者应给予对症支持治疗,半卧位姿势,翻身拍背,避免食道胃内容物反流而引起吸人性肺炎和反复感染;肢体摆放恰当,避免肢体痉挛挛缩和足下垂;进食困难者给予鼻饲饮食,计算出入量和热量。在康复医师指导下进行肢体被动性功能锻炼。

(2)高压氧(HBO)治疗:目前国内广泛采用HBO治疗。多项临床研究显示,HBO在改善临床症状体征、提高治愈率和好转率方面有效,但严谨设计的双盲RCT研究尚未见报告。已有的随机对照研究大多显示HBO综合治疗后迟发脑病的好转率达到70%~90%,尚未见HBO治疗对迟发脑病不良影响的报告。经治疗大多数患者(80%)可以治愈或自理生活,死亡率较低,约1%左右患者留有不同程度的痴呆或肢体功能障碍,死亡病例多因护理不善及营养不良继发感染所致。国外对HBO治疗ACOP的疗效和机制未被广泛认可。对于迟发脑病相关治疗的研究报告很少,仅有个案报告。2009—2010年北京朝阳医院进行短疗程多次HBO综合治疗DNS尝试,主要做法是HBO治疗15次,休息10-15d,其初衷是缩短患者平均住院时间,同时在患者休息时间内可以在具备康复治疗条件的医院接受康复训练和治疗,结果治疗好转率为100%。但由于缺乏同期对照治疗,此治疗模式尚需进一步研究。

推荐意见:HBO应作为一种治疗手段应用于迟发脑病治疗,但应严格掌握适应证和禁忌证。目前缺乏RCT研究,需进一步观察研究。间断治疗方法值得探讨(D级)。

(3)药物:

多奈哌奇(donepezihydrochloride)、益智药、齐拉西酮(ziprasidone)、新型非经典抗精神病药,溴麦角隐亭(bromocriptine)。这些药的应用都有报告,但无RCT研究。

吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦(oxiracetam)。作用于中枢神经系统网状结构的拟胆碱能益智药,国内应用于迟发脑病的治疗,能透过血脑屏障,选择性应用于皮层和海马,激活、保护或促进神经细胞的功能恢复,目前未见有影响的RCT研究,未见不良反应报告。

推荐意见:多奈哌齐和吡咯烷酮类药物保护或促进神经细胞的功能恢复,已应用于治疗ACOP多年,目前仅有小样本临床研究报告表明治疗迟发脑病有效,此外有报告其对器质性脑病综合症有效,未见不良反应报告,可以应用于迟发脑病(D级)。

糖皮质激素:国外文献未见报告,国内有少量设计尚不完善的随机对照研究,与此相关的临床研究设计不够严谨,样本量偏少,有些是个案报告,尚不能做出科学性结论。

推荐意见:DNS使用糖皮质激素能否明显改善患者预后、缩短疗程,目前尚缺乏询证医学证据,此外迟发脑病长期卧床患者容易加重感染,老年患者糖耐量减低或患有糖尿病,不推荐常规使用(D级)。

巴氯芬(力奥来素)。脊髓部位的肌肉松弛剂,抑制单突触和多突触兴奋传递,刺激γ-氨基丁酸(GABA)β受体而抑制兴奋性氨基酸(谷氨酸和天门冬氨酸)的释放,从而降低兴奋性,抑制神经细胞冲动的发放,有效解除肌肉痉挛。目前主要用于脑卒中后偏瘫、脊髓损伤后截瘫和多发性硬化等疾病引起的中枢性痉挛性瘫痪等的临床治疗。目前巴氯芬也较多应用于ACOP患者,部分患者症状、体征有所改善,尚未见临床报告。迟发脑病患者肌张力显著增高,易造成关节僵直,日后活动困难。

对于肌张力增高的患者可以考虑应用巴氯芬,剂量以缓解肌张力增高为主。原发病好转,肌张力改善后,应及时减量和停药,无效也应及时停药。

推荐意见:ACOP患者肌肉张力明显增高时可以考虑使用,原发病好转肌张力改善患者,应及时减量和停药(D级)。

氟哌啶醇(dystonia)。治疗肌张力异常综合症用药,为一种抗精神病药。有文献报告,小剂量使用可以改善肌张力异常综合征患者多动和扭转痉挛症状。小剂量开始,1/4片(0.5mg)起步,一般0.5mg就可见效,无效可以加量,每次递增1/4片(D级)。

十、预后

迟发脑病病程长、迁延难愈,目前报告经HBO综合治疗可使大多数患者恢复到生活自理或更好的水平,年龄稍轻者尚可恢复工作能力。

病情改善特点

语言增多,行为能力改善,有主动行为能力;

恢复一定认知能力;

随着病情好转,肌张力增高等锥体外异常表现逐渐趋于正常;

大小便也能控制。

病情一旦开始转好,其改变每天都可看到,其病情恢复终点因人而异。

此病治愈后不会复发。


致谢

本指南撰写过程中,中华医学会高压氧医学分会和北京医学会高压氧医学分会全体委员多次参与讨论和修改,付出很多劳动与心血,在此一并致谢。

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