远离不孕不育

远离不孕不育

2010年10月接受《泉城医苑》记者采访内容

1. 不孕不育怎样界定？现在不孕不育的情况很严重么？

张迎春（以下简称“张”）：根据世界卫生组织的诊断标准：一对有正常性生活的配偶，没有避孕在一年后仍不怀孕，就可以诊断为不孕。而不育的概念，一说是指男性原因的不能令女方受孕，通常是指女性能够受孕，但是胚胎发育受阻，表现为自然流产、胚胎停止发育、早产、死胎等不能获得健康活产新生儿的病理妊娠状态。由于婚育年龄延迟、避孕药具广泛采用、各种人工流产手段的泛滥推广以及环境和生态问题的恶化、医疗成本提高经济能力难以支付、人们对于不孕不育和生殖健康的知识缺乏、以赢利为目的医疗机构过度治疗和不规范治疗等原因，造成目前全球化的不孕症发病率大幅提高。2006年我国重庆市的不孕症发病率就占到了当地总人口的8.6%!全球范围内的统计资料显示，在不孕不育人群中需要借助人工授精、试管婴儿等人类辅助生育技术的夫妇占到了5%，可以说，不孕不育已经成了危及人类种族健康延续、危害家庭幸福和社会安定的严峻问题。

2．是哪些原因造成了这么多的不孕不育问题发生？过去一说不孕，好像都是女人的事儿，是不是男性也要去检查？

张：当然是这样，一旦不孕问题出现了，一定要夫妻双方一起做检查，不管以前是否有过孕、产历史。因为生育是男女双方的事情，所以不孕也要分清男方因素和女方因素。男性因素约占1/3，主要包括：少、弱、畸形精子症和无精子症及精液液化异常、性功能异常。女性因素占2/3，可分为排卵原因、盆腔原因、免疫原因和不明原因四大类，其中盆腔因素也就是我们经常说到的输卵管不通、积水或梗阻、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫内膜异位症、盆腔粘连等，占了大约1/2；排卵因素包括卵巢早衰、持续不排卵和多囊卵巢综合症、卵泡黄素化不破裂综合症、高泌乳素血症、黄体功能不足、性腺发育不全及低促性腺激素和垂体衰竭等，又占了1/3，剩下的1/6就是包括自身免疫抗体阳性和封闭抗体缺乏为主要表现的免疫性不孕和目前诊断方法不能确定病因但受孕能力确实较低的不明原因性不孕了。

3.听起来很复杂，那么如果遇到不孕不育问题，应该怎样检查和治疗呢？

张：这个问题讲起来可就更不简单了。不孕不育的诊疗技术在近30年内取得了突飞猛进的发展和辉煌的成绩，象夫精人工受精、人类精子库建立、胚胎和卵母细胞的冷冻保存、未成熟卵体外培养人工授精、单精子卵胞浆内单精子显微注射、植入前遗传学诊断技术等等，使很多原先只能在科幻小说里读到的想象成为实实在在发生在我们身边的故事。打个比方，过去说谁谁家孩子是试管婴儿，那就是大新闻了，可现在试管婴儿正以全球每年接近20万的出生数字加入到新新人类的行列中来；而通过植入前遗传学诊断发现白细胞相容性抗原匹配的胚胎，再移植到母亲体内生长发育出一个“救星同胞”，来挽救他们患有绝症只能依靠完全配型的干细胞移植获得新生的哥哥或姐姐，也已经成为疾病治疗学的一大突破。因而，解决不孕不育的希望是越来越大了，但这绝不是说人们可以像网上购物一样，敲敲键盘输入主题词，在INTERNET上搜索一下，随意就可以选择某某方法治疗不孕症，或者随便哪个医疗机构或非专业医生都可以看这类疾病。不孕不育的诊疗必须在专门的不孕不育医疗机构，由经过国家专业培训合格的医务人员严格按照各类疾病的规范化标准去实施，这样不但能保证治疗效果，也切实维护了生殖医学伦理学和计划生育要求。否则，不但会增加很多不必要的医疗支出和风险，而且会让患者花了钱治不好病，还耽误了宝贵的治疗时机。

4.常用的不孕不育检查有哪些？有什么意义？进行这些检查有些什么要注意的内容么？

张：好的。先说说基本的四项检查内容：

第一项是男性精液分析。必须在具有相应的精子分析仪、计数板、染色等实验室条件下完成，达到以下标准算作基本正常，即精子密度>20*10⁶/L,精子活动率>50%,a级>25%,a+b级>50%,畸形率<35-40%。

第二项是女性妇科检查。这是最基本的必需内容，女性千万不要因为怕羞、怕麻烦或觉得不舒服而拒绝，因为医生可以通过这项检查直观地了解女性有无无外阴、阴道、宫颈的感染、损伤、畸形等不利怀孕的问题，还可以通过双合诊查清子宫的大小、位置、质地、活动度，附件区有无增厚和牵拉痛，三合诊确定子宫骶骨韧带根部有无触痛和结节等，据此发现或排除子宫肌瘤、子宫内膜异位症、附件包块、子宫畸形等盆腔不孕因素。

第三项就是排卵监测了。包括基础体温测定、超声监测卵泡、性腺六项、甲状腺或肾上腺激素水平测定、子宫内膜组织学诊断等，主要是了解有无排卵障碍、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、卵泡黄素化未破裂综合征等卵巢性不孕因素，这类检查对时间要求很严格，而且要重复检查综合考量，比如基础性腺内分泌功能就要求在月经来潮2-4天，早晨九点以前抽空腹血，而B超监测排卵往往要从月经干净2-3天连续监测3-5次才能动态观察实际的卵泡发育和排出情况；

第四项是诊断输卵管因素不孕的子宫输卵管造影。为了达到较客观的结果，要求月经干净后及早进行，避免时间延后子宫内膜增厚、分泌物增多堵塞输卵管腔造成“假阳性输卵管梗阻”的结果。

另外，不孕相关免疫抗体监测、夫妻及胚胎绒毛双方染色体核型分析、稀有血型及溶血因子监测、结核菌素试验、宫腔镜、腹腔镜检查也会经常用来协助诊断不孕症。

5.一旦诊断明确，接下来就是治疗了，您刚才说过，不孕症治疗必须规范而且要专业培训合格的医生来做，能谈谈这方面的体会么？

张：这方面体会还是比较多的，大致可以归纳以下三点：

一、不孕不育的诊疗需要深厚的妇科内分泌学基础，是妇产科里面的内科学与手术操作相结合的最高难度的体现，仅有妇产科常用知识和技能是远远不够的。拿我自己来说，是在从事了十多年妇产科临床工作，取得博士学位之后才开始专攻生殖医学的。2006年我到山东大学生殖医院、南京医科大学附属医院生殖医学中心接受专业培训之初，觉得简直是在学习一个新的专业！所有理念、流程、要求都和以往妇产科领域完全不同，在这个领域我们确实是“new comer”（新学生），必须重新学习和充实崭新的知识体系，不然根本无法满足患者要求和临床工作需要。

二、不孕症的治疗手段都是双刃剑，必须充分考虑患者的综合条件，结合具体临床治疗意愿，个体化施治。比如多囊卵巢综合症，这是最常见导致卵巢性不孕的病因，患者往往急于要求促排卵治疗，但是如果她的肥胖、高雄激素血症、胰岛素抵抗等没有很好地“预处理”，使用促排卵药物之后很容易出现卵巢反应不良或过度刺激综合症，影响妊娠率不说，还可能引发低蛋白症、水电解质平衡紊乱甚至凝血机制障碍、多器官功能衰竭等严重后果！所以，每天面对患者期待而焦灼的渴望，必须有一颗仁善而冷静的心，“如履薄冰，如临深渊”般地细致分析每一个细节，通过充分的沟通达成深入的知情同意，才不会“好心办坏事”，让患者失望、自己遗憾。

三、辅助生育技术只能在一定程度上解决生育问题，绝对不要把这类技术神化或滥用。生殖是人类繁衍的本能，是人类进化过程中逐渐完善和强化的，不然我们也不会面临“人口爆炸”的威胁。所以，本人认为，只有有限的诊疗手段，没有绝对的不孕不育。正如前辈所言，医生所能做的，其实“总是在安慰，常常去帮助，偶尔能治愈”。作为不孕症专业医生，在药物、手术、辅助生育技术之外，必须下功夫让患者重新燃起希望和信心，放下沉重的精神负担，激发来自身心两方面的巨大潜能，才会获得满意的妊娠结局。

6.济南市中心医院生殖医学科有哪些诊疗疗的特色？

张：我们的生殖医学科虽然起步较晚，但是发展较快，目前已经获得山东省卫生厅“夫精人工受精”准入资格。围绕各类男女不孕不育病因，我们采取的是规范流程下的个体化诊疗原则。具体如下：

一、输卵管疾病：子宫输卵管造影术（HSG）+结核菌素试验（PPD）筛查、抗生素治疗、经典中药配方保留灌肛、TV-B引导下通液、宫腔镜检查插管通液、宫腹腔镜联合探查治疗术等，保证输卵管通畅及功能恢复。

二、卵子发育及排卵障碍：以《中华医学会妇产科内分泌组疾病诊疗指南》为依据，分不同病种归范治疗PCOS、POF、卵巢囊肿等，做好促排卵前“预处理”；不同药物组合促排卵，阴道B超引导下卵泡穿刺等，保证优质卵泡发育成熟及排出，预防和治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）。

三、子宫疾病：宫腔镜检查+内膜息肉刮除，粘膜下肌瘤电切术、中西医结合子宫内膜养护、腹腔镜下子宫肌瘤挖除术、子宫肌腺瘤减除术及盆腔粘连松解术，GnRHa降调解治疗等，保证子宫内膜良好容受度。

四、男科疾病：内分泌检查及对应激素调理、中西医结合生精治疗，中药灌肛+局部理疗治疗顽固性前列腺疾病，精索静脉曲张腹膜外微创高位结扎术，提高AIH前男性生殖健康状态，提供优质精子。

五、免疫性及不明原因性不孕、复发性流产：全面免疫抗体检测、染色体核型分析，异体淋巴细胞抗免疫治疗、着床前保胎、停经至孕10周密切随访及充分保胎，保障良好妊娠结局。

感谢您的讲解！

张：不客气，中心希望广大患者通过于我们共同的努力，远离不孕不育，尽享天伦之乐！