股骨颈骨折述评

因青壮年股骨颈骨折致伤暴力大，受伤当时多合并颅脑损伤、胸腹部损伤、股骨或小腿开放性骨折，髋部肌肉丰厚，股骨颈骨折的典型症状被掩盖；或中老年患者受轻微外力，如摔倒、体位扭转等原因，引起腰、髋部酸困不适，往往容易误诊为肌肉、韧带扭伤或腰椎间盘突出症；还有部分病例受伤时股骨症状明显，X线片仅局限于股骨中下段，忽略了骨盆平片或股骨全长片的检查，待股骨骨折处理后，甚至患者出院以后股骨颈骨折的症状方表现出来，往往为时已晚，酿成医疗事故（图10-4-22A、B、C、D）。另外，因股骨颈骨折的隐匿性，部分门诊病人，特别是经济困难的患者，初次X线片未见明显骨折征象，未能及时复查CT或X线检查，待大量活动后髋部疼痛不适，再次行X线检查，骨折已明显错位，给治疗、预后带来严峻挑战。

我们的体会是合并股骨骨折的多发骨折患者，一定要常规拍摄骨盆平片及股骨全长正侧位片，必要时行骨盆、髋关节CT检查，对于门诊病人一定嘱其2～3周后来院复查，以免漏诊。

（二）股骨颈骨折内固定器械的置入

VanAmdelercke和Rubin等用生物力学方法比较了4种内固定物：三刃钉、滑钉或钉板、加压单钉和加压多钉后认为3枚加压螺钉的抗压、抗张度及抗扭转能力均在其他3种固定之上。Mccutchen通过对比4种内固定物治疗股骨颈骨折，3枚加压螺钉治疗股骨颈骨折骨折不愈合率仅1.8％，术后头坏死率为11％，治疗效果明显优于其他治疗方法。实验结果表明，3钉呈倒三角形布局，即采用股骨头上部2钉，下部1钉的组合方式，固定效果最优。因为影响股骨头固定的主要因素是拉应力，所以在股骨颈上部应力区内适当多布置进钉，在股骨处平行力线1枚拉力螺钉加压固定，其符合力学原理，内固定牢固性增加。股骨头的固定依靠螺钉螺纹在股骨头的骨小梁中的把持力。

（三）股骨颈骨折的预后

1.影响股骨颈骨折愈合的因素

股骨颈骨折愈合较慢，平均需5～6个月，而且不愈合率较高，平均为15％左右。骨折不愈合的原因很多，除骨折本身原因，如类型、移位和营养血管损伤程度等因素外，手术时间、复位、内固定的质量、患者年龄、全身状况、负重时间和术后护理是否恰当等因素，都可影响骨折的愈合。

股骨骨折不愈合在临床上表现为患髋疼痛、无和，不敢负重。在X线片上表现为：骨折线清晰可见；骨折线两侧骨质内囊性变；部分病人骨折线虽然看不见，但在连续拍片时可见股骨颈继续吸收变短，以致内容物突入髋臼；股骨头变位，内倾角增加，颈干角变小。

已发现有不愈合征象的病人，经过适当保护和处理，如减少患肢活动，限制患肢负重、服用补肝肾接骨续筋药物等，骨折仍有愈合可能。

2.股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死

股骨头缺血坏死是股骨颈骨折常见而且严重的并发症，无论骨折是否愈合，均可发生头坏死。坏死率一般为20％~35％。随着治疗的进展，骨折愈合率可达90％以上，但头缺血坏死率至今无明显下降，成为决定预后的主要问题。坏死范围可能累及股骨头大部分或一小部分。初期多发生在股骨头的外上方，该部骨质与周围骨质相比，表现为骨质致密，骨小梁不清晰。因为供给股骨头外上方部分血运的动脉在骨折过程中最易受伤，而且此处是股骨上端的主要负重点。所以坏死首先表现在股骨头的外上方。其他无血运障碍的区域，伤后因废用性骨质吸收而表现为骨质疏松，坏死区保持相对致密。区别与周围骨质分离或因受压而变扁塌陷，甚至碎裂。股骨头坏死出现时间最早在伤后2～3个月，最近可达4年。一般认为术后继续观察时间不得少于两年。以长时间的保护（不负重或减少活动），坏死骨质可能经过血管再生的替代作用，逐渐恢复。

股骨头是否会缺血坏死，主要决定于股骨头血管的破坏程度和侧支循环的代偿能力。股骨头外上方的血运主要靠来自关节囊的血管。无移位的线状骨折或移位很少的嵌插骨折，虽然骨干滋养血管中断，但来自关节囊的血运无恙，也不致发生头坏死。头下型、头颈型及经颈（颈中）型骨折移位较多者，以上两条血管都遭到破坏，因此坏死率较高。

3.股骨颈骨折愈合后的内固定的留舍

对年轻股骨颈骨折患者，骨折愈合后内固定钉的留舍问题一直存在争议，有学者认为取出固定钉能减轻股骨头内压力，同时结合钉道自体骨移植或骨形态发生蛋白（BMP），可有利于股骨颈的自身修复，强化股骨颈力学结构；反对者则认为，空心钉对股骨颈力学结构干扰不大，反而起到支撑作用，能够预防骨折修复后再负重造成的塌陷危险。我们的体会倾向于保留股骨颈空心钉，尤其对于年龄大的患者保留内植物，利大于弊。