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张颖 三甲
张颖 副主任医师
河南省骨科医院 髋部疾病研究治疗中心

股骨上段骨折

  股骨上段骨折(proximal、femoral、fracture)是指股骨上段包括转子下区的骨折,常合并粗隆间或股骨颈骨折。多见于老年患者。因老年人多伴有心脑血管等内科疾病,反应迟钝,平衡能力较差,易于滑倒,且老年人常常有骨质疏松存在,骨质较脆弱,故日常绊倒跌倒即可造成股骨上段骨折,常为低能量损伤,但亦有部分患者是因为车祸等高能量创伤所致。本病为临床常见病。随着我国已经进入老龄化社会,其发病率逐年递增。本病若未能及时有效治疗,易遗留髋内翻、肢体短缩等后遗症,若长期卧床易致坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等严重并发症,超过3天则术后并发症增多,后果严重。河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部疾病研究治疗中心张颖

  【病因病理】与股骨粗隆间骨折相似。老年人多合并有心脑血管等内科疾病,反应迟钝,平衡能力较差,易于滑倒,且老年人常常有骨质疏松存在,骨质较脆弱,故日常绊倒跌倒即可造成股骨上段骨折,多为低能量损伤,而青年人常因车祸、坠落、摔伤等高能量创伤因素所致,易于合并股骨颈、粗隆间等骨折损伤。

  股骨上段生物力学特点:股骨上段骨折是粗隆周围骨折的一种特殊类型,由于近端骨折片受臀肌、髂腰肌外旋肌群的作用,向外向前牵引力大,加之强大的内收肌作用,特别是长节段粉碎性骨折,内侧骨缺损大,内侧支撑丧失,骨折极易向外成角移位并发生旋转,是一种极不稳定型骨折,很容易造成股骨长度改变,成角、旋转畸形以及骨不连等并发症。通常只有通过有效的手术治疗,才能恢复股骨长度,纠正成角、旋转畸形,降低骨不连的发生率。股骨上段由于其解剖结构上的特征,承载较大的剪切力、拉伸力作用,这一部位发生骨折后,拉伸力导致骨折处分离,剪切力导致骨折处侧向移位,所以股骨上段的骨折容易发生移位。

  【临床表现】病人多为老年人,青壮年少见,儿童更为罕见。患者常有明显的外伤史,如突然扭转跌倒等,伤后髋部疼痛,肿胀,畸形,拒绝活动患肢,不能站立或行走。局部可出现肿胀、皮下淤斑。骨折移位明显者,下肢可出现短缩畸形,髋关节短缩、内收、外旋畸形明显,局部压痛明显,可触及骨擦音或骨擦感,纵向叩击足底疼痛加重。无移位的骨折或嵌插骨折,上述症状相对较轻。

  骨折后患者常出现神色憔悴,面色苍白,倦怠懒言,胃纳呆减等诸多症状。津液亏损,气血虚弱者还可见到舍质淡白,脉细弱等症状。中气不足,无水行舟,可出现大便秘结。长期卧床者还可出现褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎、结石等并发症。老年患者感染邪毒,有时提问不一定很高,可仅出现低热,临床宜加警惕。

  【实验检查】股骨上段X线正侧位片可以明确骨折的类型和移位方向,并有助于与股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的鉴别诊断。CT、MRI可协助对骨质和周围软组织条件的判断。

  【诊断要点】

  (一)有明确的外伤史。

  (二)外伤后大腿上段疼痛、肿胀、畸形,患者拒绝活动或站立行走。

  (三)查体可见大腿上段受伤处肿胀、青紫、压痛明显,可触及骨擦音或骨擦感,患者成角和或短缩畸形。

  (四)具有相关的影像学支持诊断。

  【鉴别诊断】本病可与股骨粗隆间骨折相鉴别。股骨粗隆间骨折患者查体可见大粗隆常向上移位,大粗隆叩击痛阳性。X线光片可明确诊断。

  【治疗与康复】股骨上段骨折的治疗方法很多,效果各异。骨折的治疗目的是防止下肢短缩及髋内翻畸形,恢复下肢的正常负重功能。具体选择何种治疗方法,应根据患者的年龄、骨折的时间、类型及全身情况,还要充分考虑患者及其家属的要求和意见、经济承受能力、医疗条件以及医生的手术水平和治疗经验等,进行综合全面分析后采取切实可行的治疗措施。在积极的进行骨折局部治疗的同时,还应注意防治患者伤前病变或治疗过程中可能发生的危及生命的并发症,如褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等。争取做到既保证生命安全,又能使患者肢体的功能得到最大满意的恢复。

  (一)非手术治疗

  1.无移位的股骨上段骨折此类骨折无需复位,可让患者卧床休息。在卧床期间,为了防止骨折移位,患肢要保持外展30º~40º稍内旋或中立位固定,并避免外旋。为了防止外旋,患足可穿“丁”字鞋。也可用外展长木板固定(上至腋下7~8肋间,下至足底水平),附在伤肢外侧绷带包扎或用前后石膏托固定,保持患肢外展30º中立位。固定期间最好卧于带漏洞的木板床上,以便大小便时不用移动患者;如需要翻身时应保持患肢体位,防止下肢旋转至骨折移位。同时应加强患肢股四头肌舒缩锻炼、踝关节和足趾伸曲活动,以防止肌肉萎缩和关节僵直的发生。骨折固定时间为8周~12周。骨折固定6周后可行X线检查,观察骨生长情况,骨痂生长良好,可扶双拐保护下不负重下地行走:若骨折已愈合,可解除固定;若为完全愈合,可继续固定3周~5周,直至X线片检查至骨折坚固愈合。如果骨折无移位,并已连接,可扶拐下地活动,至于弃拐负重行走约需半年或更长时。

  2.牵引疗法此法适用于除分离移位的几乎所有股骨上段骨折。由于死亡率和髋内翻发生率较高,国外已经很少采用,但国内仍为常用的治疗方法。具体治疗应根据骨折类型及患者的全身情况,是否耐受长时间的牵引和卧床。一般选择Russell牵引,可用股骨髁上穿针或胫骨结节穿针肢体安放在托马斯架或勃朗架上。对不稳定骨折牵引时应注意牵引重量应足够,约占体重的1/7,否则不足以克服髋内翻畸;持续牵引过程中,髋内翻校正后也不可减重太多,以防止髋内翻的再发;另外牵引应维持足够的时间,一般8周~12周,对不稳定者,可适当延长时间。待骨痂生长良好,骨折处稳定后,练习膝关节伸屈功能,叮嘱患者下床,在外展夹板保护下扶双拐不负重行走,知道X线片显示骨折已完全愈合,再开始患肢负重,骨折愈合坚实后去除牵引,才有可能防止髋内翻的再发。牵引期间应加强护理,防止可能危及生命的并发症,如褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等的发生。

  (二)手术治疗

  由于保守治疗要求患者长期卧床,由此引发的危及生命的并发症常常要比骨折本身更加复杂可怕,因此近年来越来越多的人主张在条件许可的情况下,为了防止骨折移位而发生骨折畸形愈合或不愈合,避免长期卧床与牵引,早期选择手术治疗。手术治疗的目的是要达到骨折端坚强而稳定可靠的固定。骨折的坚强内固定和患者的早期活动被认为是标准的治疗方法。目前针对股骨上段骨折骨折的手术治疗方法很多,临床上应当严格选择手术适应证,并综合患者及其家属要求,经济承受能力等选择最适合每一名患者的手术方案合内外固定器材。

  1.ABO解剖型钢板鉴于股骨上段的解剖特点,普通钢板难以紧贴骨面,且术中钢板不适当的塑型易造成骨折断端复位不满意,甚至在骨折端形成异常的应力,钢板塑型折弯后易发生疲劳断裂,造成内固定的失败,另外,在骨折近端较短的情况下,普通钢板无法固定,或者固定欠牢靠,因此寻找一种理想的内固定方法及相应的器材成为临床的迫切需要。ABO解剖型钢板即解剖学、生物学、轨道齿式拱型加压接骨钢板,又称AnatomyBiologyOsteosyntheses,简称“ABO”系列。其突出的特点是:

  (1)关于钢板材料本钢板为钛或钛合金材料,为低强度弹性基板,在体内相容性好,无排斥反应,它对骨质丧失和松变程度均较轻,其钢度、强度均适合固定应力学要求。

  (2)钢板结构摒弃了传统的各种平面(加压)接骨钢板的不足之处,它是按照机械力学、生物学、解剖学、骨折病理学等设计的,具有抗折、抗弯、抗扭曲、抗滑动等机械应力等固定作用。消除偏心受力,有利于轴向压力,消除或减少了应力遮挡作用;可在骨膜外固定,不破坏骨膜、骨皮质和血管,不压迫骨皮质,防止骨皮质受压坏死、松变,保护了三种骨膜生骨机能;固定的钢板与骨骼之间有2mm~4mm的空隙,形成“隧道”,有利于骨痂在“隧道”内生长和爬行,能使骨折加速愈合。

  (3)本钢板内固定后,在结构上有交织的三角形合应力固定作用,达到了骨骼与肌群匹配功能到位,术后可早期下床活动,各关节功能不受影响,消除了身躯力线、力点、力度等不对称的一系列的骨折后遗症。具体方法位:麻醉成功后,患者仰卧位,患侧臀部垫高,股外侧切口有限开放复位股骨粗隆以下骨折,对合并有股骨颈骨折或转子间骨折者均在C/G型臂监视下复位,闭合穿钉,用三枚空心螺纹钉固定之"对股骨上段骨折,清理骨折端凝血块,进行骨折块复位,骨折远/近段不剥离骨膜,较大骨折片保留相连之骨膜软组织,并用拉力螺钉固定于股骨主干上,于股骨外侧安放钢板(钢板上端依大转子弧度而选择,先沿股骨颈通过钢板上卵圆形孔,将一枚螺钉旋入股骨颈),再拧上其他螺丝钉。

  2.滑动加压髋螺钉内固定系统在20世纪70年代开始应用于股骨上段骨折的加压固定。此类装置由固定钉和一带柄的套筒两部分组成。常用的有带侧板的髋滑动加压钉固定(Pugh和Richard)。在Richard加压髋螺钉操作时,应首先选择进针点于转子下2㎝处,一般在小转子间进入,于股骨外侧皮质中线放置合适的角度固定导向器,打入3.2mm螺纹导针至股骨头下0.5㎝左右,C形臂X线正侧位透视检查,确认导针位于股骨颈中心且平行于股骨颈,沿导针方向行股骨扩孔攻丝,拧入拉力螺钉,将远端的适当长度套筒钢板插入滑动加压螺钉钉尾,然后固定远端钢板,依次拧入骨折处远近端的螺钉。术后患者卧床3天后可坐起,2周后可在床上或扶拐不负重行膝关节功能锻炼。固定8周~12周后,行X线片检查,若骨折愈合良好,可除拐负重行走,进行髋、膝关节功能锻炼。

  3.髓内钉固定系统髓内定固定在理论上讲与切开复位比较有以下优点:手术操作范围小,骨折端无需暴露,手术时间短,出血较少,总体创伤较轻。目前常用的有以下几种:

  (1)Gamma钉,即带锁髓内钉在股骨颈处斜穿1枚粗螺纹钉,并带有滑动槽。该钉从生物力学角度出发,穿过髓腔与侧钢板不同,它的力臂较侧钢板短,因此在转子内侧能承受较大的应力,以达到早期复位的目的。术中应显露梨状肌窝,以开口器在梨状肌窝开口并扩大髓腔,将髓内棒插入股骨髓腔,在股骨外侧的骨皮质钻孔,以髓内棒颈螺钉固定至股骨头下,使骨折近端加压,然后固定骨折远端螺钉,其远端横穿螺钉,能较好的防治旋转移位。适用于逆转子间骨折或转子下骨折。

  (2)髁-头钉固定如Kuntscher,Ender和Harris钉。Ender钉的髓内固定方法,20世纪70年代在美国广泛应用。该钉具有一定的弹性和弧度,自内收肌结节上方进入,在C形臂X线透视检查下,将钉送在股骨头关节软骨下0.5㎝处,通过旋转改变顶的位置,使各钉在股骨头内分散,由于钉在股骨头颈部的走行方向与抗张力骨小梁一致,从而抵消了造成内翻的应力,3枚~5枚钉在股骨头内分散,有利于控制旋转。原则上,除非髓腔特别窄,转子间骨折患者最好应该打入3枚~4枚Ender钉;对于不稳定的转子间骨折且髓腔特别宽大时,可打入4枚~5枚使之尽可能充满髓腔。其优点有:1)手术时间短,创伤少,出血量少;2)患者术后几天内可恢复行走状态;3)骨折部位和进针点感染机会少;4)迟缓愈合和不愈合发生率低。其主要缺点有:控制旋转不绝对可靠,膝部针尾外漏过长或向外滑动,可引起疼痛和活动受限。

  (3)PFN系统即Proximal(股骨)Femoral(近端)Nail(髓针),针对股骨近端骨折,以复位及支撑固定为目的的髓内固定系统适用于A2和A3型的不稳定型骨折,即股骨转子内侧骨皮质有两处以上骨折线的粉碎性骨折和转子间外侧皮质破裂的逆向骨折,其髓钉的主钉位于髓腔内,负荷传导为内膨胀挤压中心轴与股骨的负重轴距离较短,负重力臂短,固定更直接,更牢固,在恢复原有解剖结构的前提下,给以稳妥的支撑和固定。病人可以在术后2周左右下地.功能练习或负重功能练习,早期恢复肢体功能。PFN独特的动态交锁与静态交锁的设计可选择使用,利用钛合金钉体的可屈性,使其在牢固和稳妥的固定同时,在负重条件下将适当的应力分散到正常骨骼上,避免应力遮挡,加快骨折愈合速度。由于应力分散作用,在患肢骨质单位面积上所承受本系统的压力被分解减小,所以,该系统对老年性骨质疏松的股骨近端骨折患者尤为适用。

  【述评】股骨上段由于其解剖结构上的特点,承载较大的剪切力、拉伸力作用,这一部位发生骨折后,拉伸力导致骨折处分离,剪切力导致骨折处侧向移位,所以股骨上段的骨折不仅易发生移位,而且复位后的稳定性差,且股骨上段临近大、小粗隆,外形不规则,因此,股骨上段骨折在治疗上较多采取骨折内固定的治疗方案,这对恢复骨的支架作用和髋关节功能非常重要。而且,手术对骨的损伤也十分明显,手术对骨的损伤在内固定物留置体内期间,由于内固定物与骨的复合结构具有较高的强度,并且内固定物植入骨内的部分填补了填补了骨的缺损处,所以一般不造成损害。一旦骨折愈合内固定物取出后,骨将承载所有的外力,由于存在力学缺陷,骨内的应力增大,骨的强度降低,应力分布不均衡,在损伤区出现应力集中,应力超过一定值,可造成再骨折。手术对骨的损伤不同,出现内固定物取出后再骨折的比率也不同。

  【难点与对策】尽管对于股骨上段骨折治疗的方法不断改进,但仍有部分患者晚期出现髋内翻畸形,特别是合并有股骨转子间骨折的病例。大多因为股骨转子间骨折复位不良,内侧皮质对位欠佳或未嵌插。内固定不牢固所致。髋内翻发生后患者行走跛行步态,双侧者呈鸭行步态。查体见患者肢体短缩,大转子突出,外展,内旋明显受限。单侧Allis征阳性,Trendelenburg征阳性。X线表现:骨盆正位片可见股骨颈干角变小,大转子升高。治疗上保守治疗效果不佳。对较轻的髋内翻,不影响行动者可不予处理,小于120º的内翻,早期发现应作牵引校正,年轻者应行手术矫正。根据股骨近端的正侧位X线平片,计算各个校正角度,来制定术前计划,外翻截骨应恢复生物力学平衡,但在另一方面,应根据髋关节现有功能,限定矫正的度数,以免发生外展挛缩。手术方法有许多,常用的有两种:

  (一)转子间或转子下截骨术前在侧位X线片上测量患者股骨头骨骺线与股骨干轴线形成的头-干角,并与正常侧比较,在蛙式位上测量股骨头-干角,确定其后倾角度,也与正常侧比较。两者之差,可作为术中楔形截骨块的大小。术中用片状接骨板或螺丝接骨板内固定,术后可扶拐部分负重6周~8周,然后允许完全负重。

  (二)转子间或转子下截骨在股骨干或关节囊以外进行。不仅间接矫正颈之畸形,而且不影响股骨头的血液供应。通过手术将股骨头同心性的位于髋臼内,恢复股骨头对骨干轴线的功能位置。中度及重度滑脱时,股骨头在臼内后倾即向内倾斜,引起内旋、内收、外旋及过伸畸形。为同时矫正这种3种成分的畸形,可用三维截骨术,即远段外展、内收及屈曲,通常需要切除楔形小骨块,构成三维截骨的两角成分,再矫正旋转的角度,矫正后用钉板固定。切除的骨块咬成碎块充填于截骨区周围有助于新骨形成。

张颖
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