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张永明 三甲
张永明 副主任医师
中日医院 呼吸与危重症医学科

医院获得性肺炎的诊断和治疗指南

医院获得性肺炎的诊断和治疗指南

(转自《中华结核和呼吸杂志》1999 年第4 期) 

医院获得性肺炎(HAP)亦称医院内肺炎,是指患者人院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于人院48 小时后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎。国际上多数报道H AP 发病率0.5% -1. 0% ,在西方国家居医院感染的第 2-4 位;重症监护病房(ICU )内发病率15% -20% ,其中接受机械通气患者高达18% - 60% ,病死率超过50% 。我国HAP 发病率1.3% - 3.4% ,是第一位的医院感染(占29 .5% )0HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与社区获得性肺炎(CAP)有显著不同。本指南从HAP 的特点出发,并在一定程度上融人一些医院感染预防与控制的理论与实践,对临床处理提出指导,以期提高HAP 的诊断水平,促进抗生素合理应用.减少耐药菌的产生和传播,改善预后减少发病中日友好医院呼吸与危重症医学科张永明

1HAP的临床诊断依据

同CAP(参见今年第1 期”社区获得性肺炎诊断和治疗指南”一文)。但临床表现、实验室和影像学所见对 HAP 的诊断特异性甚低.尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和成人呼吸窘迫综合征(ARDS)等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线枪查可以阴性,卡氏肺抱子虫肺炎有 10% -20% 患者 X 线检查完全正常。

2 HAP的病原学诊断

与CAP 的要求与步骤相同。必须特别强调:①准确的病原学诊断对HAP 处理的重要性甚过CAP②HAP患者除呼吸道标本外常规做血培养2 次;③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性,而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外,呼吸道分泌物分离到的表面葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰氏阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确,一般可以不予考虑。④在免疫损害病人应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺抱子虫、分支杆菌、病毒) 的检查;⑤为减少上呼吸道菌群污染,对有适应证病例才采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术;⑥在ICU内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性检侧,指导临床治疗。⑦不动杆菌、金黄色葡萄球茵、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真茵、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起H AP 的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染薄、制定有效控制描施。

3 HAP病情严三程度的评价

3.1 危险因素

3.1 .1宿主老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。

3.1.2 医源性因素长期住院特别是久住ICU 、人工气道和机械通气、长期鼻胃插管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、使用H2-受体阻滞剂和制酸剂。

3.1.3 危险因素与病原学分布的相关性①金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。②铜绿假单胞菌:长期住 ICU ,应用精皮质激素(?) 、先期抗生素应用、结构性肺病、粒细胞缺乏、晚期艾滋病(A IDS) ③军团菌:应用激素、地方性或流行性因素。④厌氧菌:腹部手术、可见的吸人因素

 3.2 病情严重性评价轻中症:一般状态较好,早发性(人院镇<5天、机械通气(<4 天)发病,无高危险因素。生命体征稳定,器官功能无明显异常。重症:同CAP。晚发性(人院> 5 天.机械通气> 4天)发病和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视同重症。

4  HAP 的抗菌治疗

4. 1 经脸性治疗

4.1.1 轻中症HAP 常见病原体肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA) 等。抗菌药物选择:第二、三代头抱菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者) ,β内酸胺类/β内酞胺酶抑制剂;青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合(新)大环内酯类。

4.1.2重症HAP 常见病原体铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、厌氧菌、真菌等。抗菌药物选择:氮基糖昔类或喹诺酮类联合下列药物之一:①抗假单胞菌β内酸胺类(头抱他啶,头孢哌酮,呢拉西林,替卡西林,美洛西林) ;②广谱β内酸胺类/β内酞胺酶抑制剂(普卡西林/克拉维酸,头孢哌酮/舒巴坦钠.哌拉西林/他唑巴坦) ;③亚胺培南;④氨曲南、必要时联合万古霉素。

4.2 杭病原微生物治疗

4.2.1 金黄色葡萄球苗

MSSA 首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。替代:头孢唑林或头孢呋新、克林霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类。

MRSA 首选:(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星;替代(须经体外药敏试验) :土霉素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。

4.2.2 肠杆菌科(大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠杆菌.等)

首选:第二、三代头袍菌素联合氨基糖昔类(参考药敏试验可以单用)。替代:氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酸胺类/β内酞胺酶抑制剂

4.2.3 流感嗜血杆菌

首选:第二、三代头抱菌素、新大环内酷类、复方新诺明、氟唆诺酮类。替代:强力霉素、β内酸胺类/β内酞胺酶抑制剂(氨节西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸) 。

4.2.4 铜绿假单胞菌

首选:氨基糖昔类、杭假单胞菌β内酞胺类(哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头抱他啶、头抱哌酮/舒巴坦钠、环丙沙星)。替代:氨基糖普类联合氨曲南、亚胺培南。

4.2.5 不动杆菌

首选:亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头抱他啶(亚胺培南不与头抱他吮联合)。

4.2.6 军团菌

首选:红霉素联合利福平、环丙沙星、左旋氧氟沙星。替代:克拉霉素或阿齐霉素联合利福平,强力霉素联合利福平、氧氟沙星。

注意:经脸较成熟的药物是红霉素,其他药物仅在体外试验有效,临床尚待研究。红霉素开始剂量2g/d静滴,改善后改口服2g/d,总疗程3周。

4.2.7 厌氧菌

首选:青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酞胺类/β内酞胺酶抑制剂。替代替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头抱西丁。

4.2.8 真有

首选:酵母菌(新型隐球菌) 、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康哇敏感,可作为首选用药;曲霉菌可首选伊曲康哩。两性霉素B 抗菌谱最广,活性最强.但不良反应重,应用常受限,当感染极重或上述药物无效时仍应选用,采用逐步增量法或联合类固醉徽素减少其不良反应。替代:5-氟胞嘧啶(念珠菌,隐球菌)。咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌)。

4.2.9巨细胞毒

首选:更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白(IVIG ) 、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代:磷甲酸钠。

 4.2.10 卡氏肺抱子虫

首选:复方新诺明,其中磺胺甲恶唑 (SMZ )100mg/(kg’d),甲氧苄啶 (TMP )20mg/(kg.d) 口服或静滴,每6小时1 次。替代:戊烷眯2- 4mg/kg,每天1次,肌注;氨苯矾100m g/d 联合TMP20mg/(kg’d)口服,每6 小时1 次

4 .3 疗程

疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程:流感嗜血杆菌10- 14天,肠杆菌科细菌、不动杆菌14- 21 天,铜绿假单胞菌21- 28天,金黄色葡萄球菌21- 28 天,其中M RSA 可适当延长疗程。卡氏肺抱子虫 14 -21 天,军团菌、支原体及衣原体 14-2 1 天。

5 HAP抗菌治疗评价和处理

5.1 HAP 扰菌治疗无效常见原因①诊断不可靠:非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。②病原体持续:耐药、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因索) 、感染肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。③二重感染或肺外扩散。④药物不良反应,选用受限制。⑤系统性炎症反应被激发,肺损伤甚至多器官功能衰揭。

5.2 处理①确立可靠病原学诊断,参考药敏或血药浓度等相关测定,慎重和周密地制定或调整治疗方案。②消除污染源,严格防止交叉感染。③防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。

6 HAP 的预防

①患者取半坐位以减少吸人危险性。②诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌,切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防正交叉感染的最简便和有效措施之一。③尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。气管插管优先考虑经口插管(经鼻插管极易并发鼻窦炎) 。减少鼻插管和缩短留置时间。避免使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂,或以硫糖铝取代之。④选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP 有待进一步研究,目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素。

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张永明
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