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张永 三甲
张永 主任医师
北京友谊医院 心血管外科

心脏专家张永解析微创搭桥术

主持人:大家好,欢迎来到雅虎嘉宾访谈室!今天我们大家请到的是北京军区总医院心肺血管病中心主任医师张永给大家讲解微创搭桥治疗冠心病。欢迎您!

张永:大家好。

主持人:微创搭桥这是一个新的技术是吗?

张永:对。

主持人:它是大概应用了多久?

张永:这个概念比较大,微创我们实际上是好多年了,但是这个概念很难讲到底什么是微创,好比说我们冠心病病人需要做搭桥,那么从微创来说呢,一个是不用体外循环本身就是微创了,另外各种切口变小的技术都是微创。所以这个已经是比较年数比较长了,但是我们国内用的比较是90年代末。时间不算太长。也就是在我们国内搭桥逐渐走向成熟,90年代末有一批人开始做搭桥在国内,当然还有更早一批人是开创者在做搭桥他们是老一辈人,就是做一些常规的搭桥技术,量不是太多,90年代末我们国内大批量地做这类手术,而且技术成熟程度也逐渐和国际接轨,那个年代同时也很快地做了微创的技术。

主持人:嗯。那这个新技术,搭桥手术好象,像我这种不是专业人士的话也听过搭桥手术好象挺常见,但是微创搭桥说它是新技术,它会先进在哪里,进步在哪里呢?

张永:我把搭桥给大家介绍一下,单纯说微创可能比较难理解。像冠心病严重到一定程度,因为冠心病现在治疗一个药物治疗,一个放支架,内科介入治疗,还有外科主要是指搭桥手术。常规技术呢,是我们用体外循环的,心脏要停跳,要用体外循环代替心脏和肺的工作,心在静止的状态下我们做手术,把血管接通,血管要取自己身上的血管,一般从这取动脉,从胳膊、腿上取动脉,一般病人大部分搭三个、四个桥,取血管技术当然也有微创了,就是说原来取血管要比取大腿、胳膊都是全切开的,那么现在我们可以用腔镜,好比大腿上原来做30、40公分的长切口,现在可能就是两公分一个口,那么从这里面用腔镜把整个血管取出来了,这是局部的微创。

主持人:局部的。

张永:对,就是局部切口的微创,心脏方面最大的微创就是不用体外循环了,原来要用,而且心脏要停跳,现在不用了,在心脏跳动下做手术。这对病人影响小。原来做心脏手术心脏要停跳,整个打大量的肝素,病人平均血压对脑、肝脏、肾脏都有影响。

主持人:我可以这么理解,在不停跳的基础上做手术危险系数小了一些?

张永:对,危险系数小了一些。危险性小了一些。对病人的创伤少了一些。技术要求难度高一些。

主持人:哦,难度要高?

张永:对,因为原来在静止状态下做,心脏不动的,我们做操作比较容易。

主持人:对。

张永:现在是跳动的。整个心脏是跳动的,要靠心脏供血,要供养,全身的血压要维持,还是靠它自己跳动。

主持人:这样手术时间会不会长了?

张永:没有,缩短了。因为我们一方面做体外循环要做插管,要止血时间长,不用这些呢这些时间就省下来了。吻合技术也提高了,原来就是几分钟,现在也是几分钟,这些没有因为不停跳而增加了吻合时间,这样整个手术时间就短了。局部的有整个心脏跳的,血管局部要做到这我们有一个固定器,这样局部让它少跳。一两公分一小块,我们操作的地方尽量少动,其他地方正常动,等于这块动,这块呢动的不厉害。这样整个技术对病人影响比较小。那么手术时间没有延长反而缩短了,这是一个大的进步。

主持人:那这个手术风险跟之前的手术风险比起来在哪里呢? 首都医科大学附属北京友谊医院心血管外科张永

张永:风险有普通大小手术的风险。比如说围手术期,在手术时期有的病人会出现血管痉挛、心梗,这个比较低,就是1%-3%。普通大小手术死亡率是1%-3%。不停跳的在1%左右。当然个人可能也不会完全一样。

主持人:其实成功率挺高?

张永:99左右。普通的搭桥成功率也在97%-99%,整个技术还是蛮成熟的。

主持人:刚才听您提到冠心病到比较严重的程度才会选择手术是吗?

张永:对。

主持人:如果大家听说成功率这么高了,那我想免除掉长久服药的痛苦可以进行手术行吗?

张永:这个治疗应该是一个综合治疗,你做搭桥、放支架都要吃药,吃药是基本的治疗。因为冠心病相关因素比较多,一个高血压、高血脂、高血糖,这是比较明显的因素,还有肥胖、生活习惯也有关系,和环境有关系,和家族有关系,就是遗传这方面有关系。

主持人:冠心病跟遗传也有关系?

张永:对,现在众多因素这里面,你都却出不了,你到环境好的地方可能减少一个因素,但是还有很多因素,你血压、血糖、血脂控制好一些,这三大要素能去掉,这是很有用的。另外就是肥胖、抽烟,这两大要素去掉又减少很大一批人。但是,要去掉这些因素,好比高血糖、高血脂、高血压都要吃药的,所以药物都是基本治疗,你做了搭桥、支架东西,血糖、血脂、血压还是依然存在的,还是要服药的,比如说治高血压的药物,有好多药物都是重复的。所以无论是搭桥还是支架还是药物治疗,都是看病人的情况。要是特别轻的病人不需要放支架也不需要做搭桥可能仅仅需要药物的控制,那么再重一点血管比较重,但是病变又不是特别迷漫,可能放支架就可以了,比如说要是重,一两根的比较长程度比较重,这个就需要搭桥了,因为我们做了一批随访,就是我们的病人我们发了有700多封信做了随访,有的病人问能不能做第二次、三次搭桥,能做。在国外二三次搭桥还不算少见,我们也做了好多二次手术。

主持人:为什么会要做第二次、第三次?

张永:有的做完又堵了,有的是在其他地方做的可能技术条件不是特别成熟,又出现问题了,当然有各种因素,也有与个人体质有关系,预防药物没有用好,或者你即使什么都做好了,预防药物也吃好了,当时手术也做的没有问题,但是他冠心病进展了也出现血管狭窄,有的病人也要做第二次,甚至第三次。

主持人:那是否做这个手术要根据严重程度来看,还有其他要求吗?

张永:根据病人的身体情况,还有心脏血管病变情况。如果他自己感觉不明显,一般第二次手术我们选择要慎重一些,如果是他自己感觉明显而且血管造影确实病变比较明显,那我们要做第二次,或者再做吧,需要再做吧。

主持人:嗯。这个手术时间一般会是多长?算是一个大手术了吧?

张永:第一次还是第二次?

主持人:第一次。

张永:一般具体操作要三个小时。但是术前麻醉、术后一些…

主持人:恢复?

张永:但是手术时间可能要长一些。整个从进手术室到出来那就4、5个小时,或者更长一些,要根据准备情况,有的麻醉准备时间快,半个小时就准备好了,那我们就比较快,有的准备不是那么快或者是有的是动脉不好穿刺,或者是气管插管不好插,可能要准备时间长,手术时间就长了,具体手术操作要三个小时。

主持人:您到目前做过多少例这个手术?有计算吗?

张永:有两千多例搭桥。至少是2300以上。(笑)

主持人:那就说明这个冠心病的患者人群还是很大的?

张永:实际上我们国内冠心病的病人很多,包括北京、上海、广州一些大城市还有好多没有做的,也包括一些名人嘛,就是那些猝死的名人,从这个来看我们国内猝死的人比国外要多,美国最多的时候一年做到40多万搭桥病人。

主持人:就这个手术?

张永:对。我们国内才几万,两三万呢。我们国内人群是他们的…

主持人:人数要多呢。

张永:对,比他们多好几倍,尽管我们发病率比他们低一些,但是每年应该有几十万的病人需要做手术,但是现在说实话,现在国内好多人没有认识到疾病的严重性,就这个疾病呢比癌症要重,我跟你说这一个观点,比癌症要重。因为得了病,它比癌症死的快。说死就死。但是它治疗的效果要好的多,你可能做一次手术这一辈子再也不需要做手术,就吃药就行了,他的恢复可能和正常人一样,爬山、旅游、工作和正常人一样。但是你就需要吃一些控制心律的药,降血压的药,把血脂、血糖控制好,就是调理。但是不治很快就会死了,比如说心衰、但是如果及时治疗效果非常好,这一点我觉得还是在我们就是大众健康教育方面,我们做的还不是特别够。因为我们卫生部门这方面做的宣传比较少老百姓对这个疾病认识不是那么深刻。

主持人:确实不那么多。您刚才提到及时治疗了,而且您也提到猝死了,有很多好象,我们了解到大多都是这些公众人物,可能之前他们都不知道有这个问题,那到底要到什么程度我们才要去医院治疗、了解,甚至要了解到手术的相关的东西?

张永:这个呢就是说,一个我们正常的体验,好比40岁或者45岁以上的,特别是男性每年的体检要特别注意心脏方面的问题,血压、血糖、血脂,这些问题。还有一些肥胖的一些人,要特别注意有没有这方面的问题,另外就是说有没有相关的症状,心绞痛这些症状,疼痛或者颈肩部的疼痛,有这些症状呢就要到医院看,及时诊断,有没有心脏缺血,是不是冠心病,如果是了以后让比较好一点的医生给你做一个指导,你应该怎么做,是吃药还是做造影进一步怎么做,因为现在冠心病确实,我们自己认识的人就很多,包括自己家人,有症状以后我就跟我家人说你这个是很典型,也是要做工作的,老人也是要做工作的。

主持人:他会觉得手术挺可怕?

张永:对,也要做工作,尽管我是做这个专业的,我要做工作,有的说要等等,这个不好。

主持人:这个动手术要当机立断决定的是吗?

张永:对,今天上午我们在看一个特别重的病人,他是02年就在我们北京一个比较大的三甲医院做了造影,他是一个很严重的病,但他一直没有做,现在住到我们医院里,一天疼好多次,整个人也不大走路,平时一走路就疼也不大走路,但是他自己还在犹豫,我今天特意要跟这个病人说说。

主持人:那他犹豫什么呢?不信赖这个技术吗?

张永:不是,他造影还没有做,他担心很多,担心血糖高能不能做造影,担心我腿是不是会影响,做造影穿射地方会不会有影响。前几天有一个病人做搭桥,我和他交流,因为他是做技术的,做机械方面技术的,我和他聊就说,我也是搞技术的,你也是搞技术的,因为他问我好多技术方面的问题。

主持人:直接问到手术细节方面的?

张永:对。我告诉他,你相信医生,我们搞技术,你看到我们只是表象,你要了解我们专业需要读十几年的书,你起码要了解这一个病,了解全了起码得读半年书,能了解清楚也就不错了,所以说我就劝好多病人就是说不要去把技术这方面的东西去纠缠太久。去做决定你要不要做检查,要不要做手术,因为医生要告诉你这个手术必须做 ,肯定有他的必要性,你只要在正规、大的医院如果给你做出这个决定,我觉得一般应该没有问题的。除非你到了一些不正规的医院,我就不好说了。

主持人:您之前提的病人都有全面的检查是做过了,医生做过这么多检查需要做手术,我们刚刚提到有一些人紧急的情况下送往医院可以直接做手术了吗?

张永:有些急诊手术,我们做了好多这样的手术。

主持人:紧急情况下直接进手术室了?

张永:也得先做造影。比如说病人有的来了之后特别急,有的病人是室颤,我们最近有一个病人一下子连着颤了20次,这种病人只能紧急做手术了。还有的病人来了以后疼,做造影以后一看特别重,血管特别重,本身血管应该是3、4毫米,或者是两毫米以上,但是等看他造影就发现他的血管狭窄的地方只能像头发一样细了。

主持人:那好危险啊!

张永:对,头发细的那一断的话他命就没了,所以这个要做急诊手术。还是根据病人情况。

主持人:我看有朋友问到费用的问题,这个手术听起来应该是一个挺昂贵的手术吧?

张永:这个手术,一般6、7万吧,有的医院可能贵一些,我们医院算比较,6、7万应该算不太贵吧,现在有好多医院是十万左右。如果是要做,还要选择一些东西,要是用腔镜取静脉可能要8万,常规的就是6、7万。

主持人:那如果准备要做这个手术,或者是这个手术刚刚结束,比如说术前、术后有一些护理,这些有哪些需要注意的?

张永:这个东西,家属在医院做的工作不算太多,医生、护士都帮你做了,你就安慰病人,让他正常饮食,不要说做了手术就大吃大补,不要太紧张,就是一个平常心态,术前医生会把各种情况告诉你,把病人风险程度也告诉你,如果病人特别重的话肯定会告诉你你这个风险比较大,如果是一个常规手术医生会按常规告诉你的,这个其他一些准备包括药物,医院里面都会给你配好,哪个病人需要吃哪些药,根据情况都是按医嘱执行的,所以家属在医院没有太多工作,手术后也就是陪床,也就是吃饭和病人聊天、陪病人下床活动。

主持人:恢复要多长时间?

张永:两天多能下床。今天做手术后天能下床活动。

主持人:这么快!

张永:一般就是做完放在监护室,后天就可以搬到普通病房,然后就要下床活动,我们主张早期下床活动,一开始我讲微创嘛,微创…

主持人:伤口会比较小?

张永:对,伤口比较小,一个是腿上的微创,还有一个没有讲到是胸部切口的微创,这个切口比正常切口小三分之一到一半左右。

主持人:正常有多大?

张永:20公分左右吧。

主持人:剖开了。

张永:我从99年就开始做小切口,从05年世界上首例做三支病变,都用小切口做了,做小切口的目的,还有我们腿上也做微创取静脉,用腔镜来做也就是鼓励病人可以早些活动,对他损伤小,早期活动,小切口恢复确实要快一些,腿上,特别是腿上,好比胸部切口我们不切开上面,整个胸廓是完整的,全部切开以后等于整个辟开,虽然我们用钢丝固定上,但是有可能也会动,有的大部分不会动,当然也会有的,因为可能是咳嗽用力,所以对伤口愈合有一定影响,但是要是留一块他怎么咳嗽也咳嗽不开的,这就减少一些风险。即便是下面切口感染了也不会出现大的风险,如果整个切开的话,胸部伤口感染的话有时候会很有风险的,甚至会危机生命。这个为什么要做微创呢?就是说主要是让病人恢复快,从早期活动,损伤更小一些。

主持人:要鼓励病人尽早运动,即便完全康复也要注意运动,有很多人我做过搭桥手术,所以我的行动一定要怎样怎样注意。

张永:实际上,现在从我们做完的每一个病人,我们都要给他做一个教育,在出院之前要做一个教育,就是说你需要活动,做完手术恢复是靠自己,药物就是调节血压、血脂、血糖这些东西。

主持人:不能回家养着不动。(笑)

张永:不能调节体力,体力是靠自己恢复的,所以做完搭桥手术的病人,需要尽快地去循序渐进地做体力恢复,应该在一个月左右逐渐地恢复到正常体力。如果是老年人呢,三个月最多了也能恢复体力,原来你能爬山现在也能。

主持人:要能爬山,要能恢复到正常体力?

张永:对。40、50的你原来能上班的现在也能上班,我们现在都是这么要求病人的,你回家了没有什么不适就继续锻炼,有不适到医院来看看,没有的话就继续锻炼。好比做瓣膜的病人、先心的病人,有的病人适合锻炼有的病人不适合锻炼,但是做搭桥的病人都是适合锻炼的,大部分,只有个别病人原来心梗比较明显,心功能很差这些可能不适合,我们就会告诉病人不能有太大运动量,要特别地小心、适当地慢慢增加,绝大部分病人术前心功能是好的,术后心功能也是好的就要做一个锻炼计划,今天走十步,明天就得走二十步。就要这么去锻炼。

主持人:这里也要提醒大家。还有朋友说搭5根桥要多少费用?

张永:这个跟四根桥费用差不多,也就多一两千,因为我们没有算过,整个都是差不多。和支架不一样,一个支架两万,再放一个支架就是4万,你做四根桥,我们再加一根就是多缝一根,也就一两百,可能其他的增加一些,比如说麻醉药、纱布啊,增加不了多少费用。

主持人:比如说搭桥、支架这个手术里面不同的类别了吗?

张永:支架是内科,内科介入治疗。刚才我们讲三种不同治疗,冠心病的一种是药物,一个是支架,一个是搭桥手术。药物和支架都是内科治疗。药物是内科的药物治疗,支架是内科的介入治疗,搭桥是外科手术治疗。

主持人:那我要用到哪种治疗是要根据自身情况也要根据医生的检查是吗?

张永:对,根据医生的劝告,医生说你适合这个治疗那你就做这个治疗。

主持人:好吧,不能听完搭桥手术治疗很好就不能一定要用这个?

张永:对。好比有的病人吃药就可以了,就没有必要做手术,医生告诉你放支架你就放支架,如果医生告诉你应该做搭桥了,那你就别再考虑支架了,这个一般的就是说搭桥是最复杂的,如果告诉你应该做搭桥。

主持人:说明情况挺严重?

张永:对,就没有必要考虑其他的了。

主持人:我们刚才聊的都是治疗的过程,当然好象注意到冠心病有年轻化的趋势,那请您给我们介绍一下怎么预防这些问题出现吧。

张永:现在也讲过,前面话里面也提到过冠心病某些相关的因素,包括肥胖、血糖、血脂、血压、抽烟、环境因素…

主持人:生活习惯方面。

张永:生活习惯,还有遗传,哪些东西我们能掌握。我们才能够预防,哪些东西,这些相关因素里面,当然还有一个运动,我们能够掌控多少就一个好比说我们从大方面说,环境,环境我们能改变,但是是大家得改变,不是一个人改变,所以你自己可以找小的好环境,好比你住郊区啊,买一个楼去郊区住啊,或者你就在家种点花、树啊,这是小的环境。大的环境就是大家共同努力改造环境。另外就是抽烟,那你…

主持人:烟酒就少接触?

张永:对,戒烟,因为烟对心脑血管疾病是一个比较明确的危险因素。你刚才提到酒,酒在这个里面倒没有起那么大的作用,因为少量饮酒,特别是饮葡萄酒还是有意健康的。只要不酗酒应该问题不大,所以对酒大家都没有提,虽然我们在这提了,就是说大家不要酗酒,酗酒的坏处谁都知道,主要对肝脏不好。

主持人:对。

张永:肥胖,如果是比较肥胖的人应该去减肥。肥胖对心脏的负担加重,这是一个方面。肥胖容易血脂增高,肥胖容易造成高血压

主持人:如果是肥胖的患者手术做起来也挺痛苦的吧?

张永:对,上周我做了一个98公斤的。(笑)油很厚的。

主持人:那他恢复起来也比较困难吧?

张永:对,这种手术也难做。肥胖确实很不好。应该尽量地减肥,这是一个。另外就是运动,运动很重要。你肥胖有两种,一种是虚胖,一种是实胖,不运动的人就是虚胖,那种人恢复起来特别困难。就是容易切口感染,容易出现一些综合症,容易出现其他方面的问题,反正就是这种人虚啊,他就做手术容易出现问题。

主持人:对,整个身体素质都不好。

张永:对,有的人胖但是特别喜欢运动,这种人一般也问题不大。

主持人:这种人问题不大。

张永:对,手术问题不大,但是对身体的影响还是有影响的,还是容易产生一些血压、血脂方面的问题。

主持人:负荷大了。

张永:对,但是他运动,他心脏功能改善了,所以这种人对一些应急还是有能力,如果是又胖又不运动的人就麻烦了,要小心了。这是我们能够控制的一些因素。就是刚才说了,环境因素尽量去改善,戒烟、减肥、去运动还有饮食调节,不要吃太油腻的,但是也不要搞的营养不良,饮食搭配要做好。还有一些东西就是我们能够自己去控制的,有高血压、高血糖、高血脂,有一些年轻人也有。

主持人:这些是冠心病的危险人群?

张永:对,有很多年轻人有高血压,这些我们可以用药物控制,前面是不用药物控制,这些好多东西我们都能控制,有一项不能控制,就是遗传不能控制,前面讲的我们都能控制,所以从预防来说还是有好多工作可以做,少吃、多走、戒烟、限酒。

主持人:嗯,我们从平常生活方式里注意。但是大夫还是希望进手术室的次数越少越好。

张永:是。

主持人:有朋友问说咱们医院是最权威的吗?关于微创搭桥手术这个技术。

张永:这个不能自己这么说吧。

主持人:但是很成熟。

张永:对,在国内微创搭桥例数最多的,也是比较早的吧。99年开始做,我们整个搭桥技术就是90年代末开始,整个全国开展开。手术我们做了,我个人搭桥手术做了两千多例,死亡率1%左右。

主持人:成功率非常高了。

张永:应该是0.9几。

主持人:从99年到现在?

张永:对,在我们医院做包括在其他医院也做,我以前在北京其他两家医院也工作过。

主持人:一直是心脏方面的手术?

张永:对,还有两家大的三甲医院。

主持人:您看过好多真正人的心跳。(笑)

张永:我们最喜欢看的就是心跳。

主持人:对。

张永:当时我选择科室的时候,做什么,因为我当时已经到了外科了,是做普外科、骨科等等,我最希望看到心跳,生命的源泉,而且这个术后效果比较满意,而不像肿瘤病人还要化疗,看着很心寒。

主持人:可能手术过程听起来比较有风险,但是术后还是比较好的。

张永:对,术后活蹦乱跳的。我们治的还有一些孩子。

主持人:嗯。那是因为遗传的。

张永:对。

主持人:还有一个朋友说,他说病毒性心肌炎能不能治的好?

张永:这个不属于我们范畴,是内科的。

主持人:还有一个朋友说心弹可以手术治疗吗?

张永:这个不知道,可能是打错了。

主持人:嗯,过后这个朋友可以留给我们。这个在手术、治疗方面应该没有问题,您说技术性的问题交给医生,先做检查然后确定用哪种方法。

张永:对,患者应该怎么想呢?医生告诉你这个病应该怎么治,应该做手术还是放支架还是吃药,这个你要是去探讨细节就很难,你把你的疑虑跟医生说,我这方面不了解,给你讲讲,我们都会讲,我们会把病人的各种情况介绍清楚,这是我们的责任。

主持人:风险也提到?

张永:对,风险、成功率,怎么做,但是你要是说特别细节的问题,你要去说的话这个有好多病人就问,问半天,听也听不懂。

主持人:病人的心情还是可以理解,毕竟是担心。

张永:对,我们讲很长时间有的还是听不懂啊,有的就把手术时机耽误了,有的问就问了好长时间,然后讨论,然后有的家属是一大堆家属。

主持人:家庭会议了。

张永:讨论半天啊,但是我们还是要跟病人解释,这个应该怎么做,但是他还要考虑,实际上就是说好多东西并不是说你能了解的,就好多我们越是重要的人物做起治疗来越复杂。开好多会,实际上有些病人需要做急诊手术的,特别是急诊手术,需要开好多会就麻烦了,比如说某市的市长做手术,那就麻烦了,开好多会,等全部会开完了时机已经过了,医生叫你尽快做决定的时候肯定是比较急,所以广大病人还是要考虑,如果医生告诉你这个病人特别急,应该尽早做决定,如果告诉你好好商量可能也不太急。冠心病还是不大一样的,有的时候挺急的,可能过了几小时可能就没有机会了。

主持人:对,非常紧张的时刻。那我们非常感谢张主任给我们讲解微创搭桥手术的相关内容跟知识,也是多多提醒大家多多关注这个疾病吧,好,今天的聊天就到这里,谢谢您,谢谢大家!

张永:谢谢!

张永
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