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张永奎 三甲
张永奎 副主任医师
山东中医药大学附属医院 骨科

膝关节骨性关节炎的中医药治疗现状

膝关节骨性关节炎是一种多发于老年人的慢性进行性骨关节疾病。随着我国社会人口结构的老龄化,本病不仅作为医学问题,而且也成为社会问题,日益引起人们的重视。因此,弄清该病的病因、发病机制,从根本上进行预防和治疗已成为各国骨科学界的重要课题。从流行病学看,膝OA的发病与年龄、肥胖、遗传、激素、运动、创伤、职业等多个因素密切相关。其基本病理变化为关节的原发增生性改变,主要在软骨周围及滑膜和关节软骨的退行性变。关节滑膜及关节周围支持结构在关节发病过程中亦受累。本病属于中医“骨痹”、“痹证”范畴,中医药治疗本病有一定的优势,随着中医药对骨性关节炎发病机制与药物作用机制研究的深入,治疗手段也逐渐丰富。现将有关治疗方法作一总结。山东中医药大学附属医院骨科张永奎

1、  中药内治法

中医认为肝肾亏虚则骨髓空虚,血气亏损,筋骨失其所养,加之外力损伤,感受外邪而发为痹。故临床上治疗本病主要有补法、攻邪法和攻补兼施法。

1.1 补法

目前治疗OA的补法侧重于补益肝肾。沈霖[1]等研究发现补肾健骨汤(鹿角片、玄胡、杜仲、淫羊藿、骨碎补、川牛膝、鸡内金、鳖甲、黄芪、丹参)临床上对膝关节骨性关节炎有较好的治疗作用,并证实本方可改善患者氧自由基代谢状态。汪青春[2]用补肾方(熟地、肉苁蓉、仙灵脾、鹿含草等)治疗膝OA,发现其对中晚期实验性膝OA有较好的延缓软骨降解的作用。高文香等[3]采用补肾中药(鹿角胶、熟地、枸杞、肉苁蓉、骨碎补)治疗兔实验性膝OA,发现该方对晚期OA作用明显。潘浩等[4]通过对补肾壮筋汤对兔早期实验性OA软骨细胞凋亡及PCNA表达的影响的研究发现补肾壮筋汤对兔早期膝关节实验性OA有治疗作用,可减少软骨细胞的凋亡,促进软骨细胞的增殖。唐勇等[5][6]通过动物实验发现骨炎定(补骨脂、骨碎补、红花、牛膝、黄芪、川木瓜等)可以不但可以上调膝OA关节软骨细胞中bcl-2mRNA表达,还可以下调诱导性一氧化氮合酶在关节软骨细胞中的表达,从而达到防治膝关节OA的目的。诸多的实验研究已证实补肾药物的确可以防止或减轻病变条件下的软骨的退行性改变,可能与提高机体整体素质,改善软骨内环境有关。但具体到分子生物学方面的作用机制尚不十分清楚,有实验认为可能与抑制关节软骨中性金属蛋白酶的激活等有关,其对前列腺素、一氧化氮、细胞因子等许多被认为与骨关节炎的形成与发展有密切关系的因素有何影响,尚有待于进一步研究和探讨。但实验结果提示补肾中药对骨关节炎的防治有显效,对保护关节软骨细胞,阻止软骨内胶原纤维的转型,维持软骨的形态和功能的完整性具有积极的作用,从而有效的抑制了骨关节炎的形成和发展。也证明了肾气亏损确为本病病机之一,进而证实了祖国医学中“肾主骨”的理论。

1.2 攻邪法

倾向于攻邪法治疗本病的研究者们认为从本病的病因病机来看,风寒湿痰瘀在其中起很重要的作用,OA病程中出现的疼痛、畸形等均为邪实阻滞的结果,故攻邪法主要从祛风、散寒、化痰、除湿、活血几方面来立论。瘀血阻络是膝关节骨性关节炎的病机之一,它与现代医学认识膝关节骨性关节炎存在骨微循环瘀滞、骨内高压现象相一致,故中医采用活血法治疗本病效果也佳。谢林等[7]通过对丹紫康冲剂治疗膝关节退行性骨关节病的实验研究证实该方具有明显的改善微循环和清除氧自由基的作用。黄涛等[8]通过结扎股静脉造成家兔膝OA模型,以活血止痛汤灌胃给药,结果显示活血止痛汤能显著降低骨内高压,降低骨髓血的全血粘度、血浆粘度、红细胞压积和血浆纤维蛋白原含量,改善骨内血流动力学和血液流变学状态,从而达到保护关节软骨,防治OA的目的。王文瑞等[9]通过实验研究发现中药川芎中分离提纯的具有行气、活血和化瘀之功效的川芎嗪能提高关节软骨细胞中SOD活性,从而能更有效地清除氧自由基,延缓了关节软骨的退行性变。陈卓夫等[10]认为本病为痰瘀互结,阻碍气机所致,通过动物实验研究以“化痰软结,活血化瘀”为主要作用的化痰软坚片对OA的作用,发现化痰软坚片对动物局部疼痛刺激反应、畸形、步态均有显著影响,能改善动物关节炎的各项生化指标。王培民[11]报告诸方受教授方二藤汤(雷公藤,鸡血藤,地龙,羌活,仙灵脾,炒白术,当归,丹参,生甘草,制南星,生薏苡仁,白茯苓)健脾化痰治疗晚期膝OA效果良好。

1.3 攻补兼施法

王少山等[12]认为治疗膝OA采用攻补兼施方法时根据病情的分期来辨证论治,初期以攻邪为主,晚期以补益为主,效果更好。如现代研究发现将补肾和活血并用对膝关节的治疗作用更好,目前对其研究也比较多。许学猛等[13]用补肾活血汤治疗兔膝OA,测定膝旁骨内压并取样病检,显示该方能有效防治膝OA骨内高压的发生发展,延缓OA的进展,其预防用药较治疗用药效果更佳。郭建刚等[14]应用壮筋活血汤饲喂Hulth法家兔膝OA模型,采用HE、Masson三色及Safranino染色,进行组织学和组织化学观察,以Mankin法进行OA严重程度评分,显示壮筋活血汤阻止了实验性骨性关节炎的发展,促进了软骨细胞合成基质,并可阻止软骨中胶原类型由Ⅱ型向Ⅰ型转变。冯坤等[15]采用Hulth法对家兔膝OA造模,以补肾活血汤(熟地、山药、牛膝、山茱萸、红花等)水煎浓缩后灌胃给药,并进行全层软骨生化分析,结果显示补肾活血汤对软骨生化成分的影响主要以减轻病理性软骨蛋白多糖分解为主,对胶原蛋白代谢影响较小。杨平林等[16]以Hulth法建立兔膝OA模型,,以补肾活血中药(熟地、生黄芪、白芍、苍术、黄柏、肉苁蓉、薏苡仁、当归、秦艽、牛膝、甘草)灌服,观察对血清、滑膜及关节软骨NO水平的影响及其对关节软骨的保护作用,结果显示补肾活血中药能够降低血清、关节软骨及滑膜NO水平,延缓OA的组织学改变进程,抑制本病的发生发展。张磊等[17]以补益肝肾、活血通络立论,组方痹康灵(女贞子、生地、黄芪、当归、丹参、泽兰、木防己、蜈蚣、丝瓜络、薏苡仁等),并通过动物实验研究发现痹康灵能抑制IL-1β、MMP-1、MMP-3的产生,具有抗炎、保护和修复关节软骨的作用,从而对OA有一定的治疗作用。

2、中药外治法

    中药外治方法颇多,常见的有熏洗法、外敷法、中药离子导入法等,但治疗上多以辨病为主,且药物多用活血化瘀、温经通络之品,据报道疗效皆可。李凤海等[18]用补益肝肾、活血止痛、温经通络之熏洗液熏蒸治疗膝关节骨性关节炎90例,显效率为78.9%,总有效率为95.6%。王峰[19] 以活血化瘀、通络消肿为治疗原则,选用当归、红花、生南星、乳香、没药等活血化瘀药辅以冰片组成外敷方剂;以丹皮、牛膝、白芷、茴香、石菖蒲、透骨草等通络消肿、芳香渗透中药组成熏洗方剂共同治疗膝OA,临床研究表明,其对膝OA的各种症状有明显疗效,特别是对关节屈曲功能的改善明显。彭太平等[20]对中药益肾蠲痹液离子导入的治疗作用和疗效进行实验观察,发现其对软骨组织修复有显著效果,对膝OA有很好的治疗效果。外治法所用中药具有活血通络、祛风除湿的作用,热或离子导入能可使皮肤黏膜充血扩张,使药物的有效成分能渗透到关节组织内,二者协同作用可加速局部血液和淋巴液的循环,减轻静脉瘀滞,降低骨内压力,促进关节积液吸收,缓解疼痛和肿胀,从而达到改善关节功能的作用。

3、针灸推拿疗法 

孟繁济[21]针刺鹤顶、内膝眼、外膝眼、阳陵泉、内关等加刺络拔罐阿是穴,治疗膝骨性关节炎36例,总有效率为97.1%。藤蔚然等[22]手法治疗膝骨性关节炎患者52例88膝,经过治疗前后功能积分的统计学分析,手法对膝骨性关节炎患者功能积分改善明显。俞杰等[23]研究了针刀疗法对兔膝关节炎关节液中IL-1β、IL-6和TNF-α水平的影响,结果显示治疗后关节液中三种细胞因子水平均明显降低,表明针刀疗法能通过对关节周围经络循行部位上筋结的治疗,逐步恢复关节动力学的动态平衡,从而抑制关节液中IL-1β、IL-6和TNF-α水平的异常升高,达到治疗膝OA的目的。虽然针灸推拿疗法对膝OA有一定的临床疗效,但对其作用机理仍不甚明了,可能与促进血液循环,松懈粘连,解除痉挛,促进关节液的吸收,促进软骨的修复,恢复西膝关节的力学平衡有关。

4、综合疗法 

    在临床上,有很多医家将中药外治法配合其他疗法如针刺、推拿、小针刀等疗法治疗本病,也取得很好效果。宋高峰等[24]将针灸刀与中药外敷相结合治疗本病,总有效率为98.3%。此法可有效改善局部的血液循环,消除软组织炎症,松解粘连,从而达到治疗疾病的目的。王天保[25]采用中药热熨法与理疗相结合治疗本病,可改善血液循环,有利于消炎、止痛、消肿、解痉,用该法治疗骨性OA,其中膝骨性关节炎102例,疗效均优。许学猛等[26]采用中药内外兼治、标本并重(内服补肾活血胶囊,外用祛风除痹酊)治疗膝OA,优良率86.7%。陈建鸿[27]采用补肾通络中药内服、结合小针刀松解治疗54例膝骨关节炎,有效49例,无效5例,并且病程短疗效好,病程大于2年以上或出现关节间隙变窄、关节内外翻畸形者疗效欠佳。金甬等[28]运用养血活血中药内服、结合祛风温经通络中药熏洗,总有效率91.7%。黄沪等[29]报告运用祛风散寒除湿活血通络中药内服,并结合祛风散寒活络止痛中药熏洗、四步推拿按摩(循经放松按摩、髌周按摩、点穴按摩、被动屈伸膝关节)、功能锻炼综合疗法,共治疗69例膝OA,优良率92.8%。黄聚恩等[30]应用胫骨近端钻孔减压配合中药熏洗治疗膝OA68例, 有效率100%。

5、总结

    中医药对膝OA的治疗方法有很多,中药内治法以补肾活血、祛风除湿、温经散寒、化痰软坚法为主,中医外治法有外贴膏药、中药煎水外洗、针灸、中药离子导入、手法等。中医综合疗法在临床上运用增多,有报道称可明显提高疗效。中医药疗法大多简便验廉,副作用少,除局部治疗作用外,尚有整体调节作用,很适合膝OA的病情特点且便于长期使用。但中医药在治疗膝OA是尚需解决一些问题:一是中医药对膝OA的病机认识及证型之间的关系有待明确。应从微观方面入手认清其各种证型的病理本质和相互关系,以指导诊断和治疗;二是临床总结要进一步规范。目前虽然有了对照观察,但尚缺乏统一的诊断标准和疗效标准;三是要进一步将现代医学科学手段与中医药结合起来,在认清膝OA发病机制的基础上,将中医药治疗手段经现代科学技术加以验证,并从分子生物学水平来解释,以做到有的放矢,并尽可能减少毒副作用。
真诚赞赏,手留余香
张永奎
张永奎 副主任医师
山东中医药大学附属医院 骨科
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