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张友波 三甲
张友波 主任医师
南通市妇幼保健医院 儿外科

宝宝便秘——孩子的痛,父母的苦!

便秘是儿童一种非常常见的疾病,常见到医院里和儿童相关的医生几乎都在看这个病,甚至朋友和邻居都能给你一些建议,更甚至是朋友家的保姆,邻居家的阿姨也都可以给你一些他们的意见。但我想告诉你的是,便秘真的不是一个简单的疾病,也不是一个很容易治疗的疾病。

讲便秘之前,让我们先来了解一下人体排便的生理过程,了解了排便过程就容易理解便秘的形成和治疗了。

“排便”是人体最基本的生理机能,但排便也是一种复杂的神经反射活动,这一活动过程受大脑的控制和支配,而排便动作则是在一系列神经肌肉的协同作用下完成的。

当粪便充满直肠时刺激肠壁的感受器,发出神经冲动传入腰骶部脊髓内的低级排便中枢,同时上传至大脑皮层产生便意。如果有排便意愿,则大脑皮层发出冲动使排便中枢兴奋性增强,产生排便反射。乙状结肠和直肠收缩,肛门括约肌舒张,膈肌、腹肌收缩,增加腹压,将粪便排出体外。

如果不想排便,人就会有意识的收缩盆底肌肉和肛门外括约肌控制粪便排出,持续几分钟则大便逆行返回结肠,排便反射消失,便意消除,直到下一次结肠的推动运动再次出现时,便意重新产生。

经常憋便,会使直肠对粪便的压力刺激反应减弱,逐渐失去敏感性。加之粪便在大肠内停留时间过长,水分被过多的吸收而变干变硬,导致排出困难。

了解了正常的排便过程和憋便的影响,下面我们就来正式聊一聊儿童功能性便秘。

功能性便秘是指非全身疾病或肠道疾病所引起的原发性持续性便秘,又称为习惯性便秘或单纯性便秘,我们平时说的便秘指的就是功能性便秘。

一、便秘的表现

便秘主要表现在三个方面:
一是排便间隔时间,二是大便性状,三是排便状态。

排便间隔:
在便秘的定义里,大便频率定为每周≤2次,持续时间在1个月以上。

对于小婴儿,排便频率是次要的,大便性状更为重要。

婴幼儿的排便频率差别很大,排便间隔不能真正反应便秘与否。未添加辅食的孩子,可以一天几次大便,也可以几天一次。特别是纯母乳喂养的孩子,吸收好,便量少,甚至可以7天以上才排便一次。这种孩子只要大便不干,无排便困难,孩子无不适,就不算便秘,也不需要治疗。

大便性状:
便秘孩子的大便往往都是粗大、干结的粪块,有的甚至是“羊粪蛋”一样一粒一粒的,更有甚者隔着肚皮都能摸到肠子里干结的粪块。便秘导致肛裂者,伴有便后肛门出血。

排便状态:
便秘的孩子排便时都会伴有不同程度的排便困难和排便疼痛,有时大便在肛门口隐现而不能排出。有的孩子甚至出现憋便的行为,表现为大便前孩子弓背夹臀,前后摇晃,强忍便意,拒绝排便。

二、便秘的原因

便秘的原因主要包括三个方面:食物因素、行为因素和心理因素。

食物因素:
便秘的孩子往往饮食结构不合理,只愿意吃肉,不愿意吃蔬菜和水果。食物加工过于精细,缺少膳食纤维,不愿意喝水,水分摄入量少,配方奶偏稠,都可能引发便秘。另外食物过敏也可以引起便秘。

补钙也可以造成便秘,钙与肠道内的草酸或脂肪结合,会使大便变干。

行为因素:
孩子运动量少,会减少结肠蠕动。排便时注意力不集中,边排便边玩耍,会使肠道的敏感度下降。有的孩子怕耽误玩耍,有便感时强忍便意,不去排便。这些不良行为会导致大便在结肠内停留时间过长,水分被过多吸收,使大便变干变硬,也会导致便秘。

另外,便秘会引起排便疼痛,导致孩子恐惧排便,进而拒绝排便。憋便又会进一步加重便秘,如此恶性循环,随着时间推移,排便的冲动会逐渐减少。

心理因素:
包括个人、家庭及环境等方面。
突然的精神刺激,心理创伤,比如父母对孩子的训斥、打骂;生活环境的改变,比如刚入学,孩子不愿意到公共厕所排便,这些都有可能引发便秘。

小儿容易出现功能性便秘的三个时期:
开始添加辅食,开始如厕训练,刚入学的时候。

刚开始添加辅食,食物的性状发生了改变,如果肠道不适应,或者辅食中蛋白成分过多,纤维素含量少,就有可能引发便秘。

开始如厕训练时,排便行为发生了改变,如果在孩子没有便意时强行排便,可能会造成孩子心理紧张或不适,而出现拒绝排便的行为导致便秘。

刚入学时,排便环境发生了改变,有些孩子不习惯在新的环境下排便,就会憋着大便,等到回家便意已经消失了,长此以往就会引起便秘。

三、便秘的治疗

下面来说说便秘的治疗,这也是家长最关心的。

便秘的治疗简单说包括三个方面:调节饮食结构,培养大便习惯,辅以药物治疗。

1、调节饮食结构,软化大便。

便秘的孩子往往偏爱肉食,不愿意吃蔬菜,这种饮食习惯减少了膳食中的纤维素含量,容易引起便秘。

纤维素有很强的吸水性,吸水后使肠内容物体积增大,大便变松软,通过肠道时会更顺畅。与此同时,膳食纤维能刺激肠道的蠕动,加快大便排泄,起到治疗便秘的功效。

人乳中的低聚糖是一种可溶性纤维素,在大肠中败解,增加粪便中的水分。它能选择性地促进肠道内正常菌群的生长,从而促进肠道及全身免疫系统成熟,并能软化大便。所以,纯母乳喂养的小婴儿往往大便稀频,而吃奶粉的孩子常常大便较干。

另外,水的摄入量减少,也会导致大便干燥,加重便秘。

便秘最基本的治疗就是调节饮食结构,增加饮食中纤维素的含量。

纤维素含量高的食物有谷物、豆类、蔬菜、水果等,不含纤维素食物有鸡、鱼、肉、蛋等。果汁的制作过程破坏了水果中的纤维素,除非连水果渣一起吃,否则对便秘作用不大。苹果的纤维素及营养成分主要在苹果皮,削了皮的苹果就不再是好苹果了。市面上的香蕉都不是正常成熟的,含有鞣酸,鞣酸与蛋白质结合形成鞣酸蛋白具有收敛作用,不但不治便秘,还可能引起便秘。

2、排便训练,培养良好的大便习惯。

大便在结肠内停留时间过长,水分被过多吸收,就会变干变硬,导致便秘。因此,养成每天定时排便的习惯对于便秘的治疗是非常重要的。

便秘的孩子往往排便不规律,排便间隔时间长。良好的排便习惯需要通过排便训练养成,孩子2岁以后就可以进行排便训练了。

人在进食后,胃充盈会反射地引起结肠运动增加,这种现象称为“胃结肠反射(gastro-colic reflex )”,结肠运动会将粪便送入直肠而引发排便反射。

我们可以利用胃结肠反射对孩子进行排便训练。让孩子在每次餐后坐在马桶上5-10分钟,以充分利用餐后胃结肠反射,帮助排便。然后逐渐过渡到每天固定时间排便。

如果利用餐后“胃结肠反射”的方法无效,可以进行“强化刺激”培养排便习惯。每天选择一个固定的时间进行排便训练,首先餐后坐马桶,如果不能排便,则用棉签蘸鱼肝油刺激肛门,可将棉签头伸入肛门内。如还不能排便,可以用肥皂条塞肛。切取肥皂条长3cm,粗0.5cm,用水湿润表面后搓成光滑的圆锥状,塞入肛门促使其排便。如果仍然不能排便,就要使出最后一招——开塞露灌肠。最好不要直接塞肛灌,可以用注射器抽取开塞露5ml,用一个直径1-2mm的细导管插入肛门灌入,这样孩子没有疼痛感,也就不会惧怕,不会排斥。通过1-2周的排便训练,让孩子逐步养成每天定时大便的习惯。

开塞露的成分主要是甘油,短期应用不会产生所谓的“依赖性”,不必担心。

对于因肛门疼痛而抗拒排便的孩子,可通过软化大便,减轻排便疼痛,使其消除排便恐惧后再进行排便训练。

孩子的便器应有适宜的高度,一般认为双膝应高于臀部,?双足应着地,以利于排便用力。

中国传统的“把便”其实也是一种如厕训练方法,但这种方法存在争议。网上有许多关于“把便”危害的言论,其实都是道听途说,危言耸听,没有确切依据。个人认为只要到了可以进行排便训练的年龄,把便未尝不可,只要不过于频繁,每次时间不要过长(不超10分钟)即可。

成功的排便对于孩子来说是一项必须掌握的生理性行为,发现孩子有便意时要及时鼓励孩子排便,甚至可以奖励成功的排便,要避免羞辱和惩罚行为。

3、辅助药物,强化治疗。

如果通过调节饮食结构和排便训练仍不能缓解便秘,则需要辅以药物治疗。药物包括开塞露、乳果糖、聚乙二醇、小麦纤维素及益生菌等。

开塞露:主要成分是利用甘油或山梨醇,利用其高渗作用,刺激直肠,引发排便反射,再加上其具有润滑作用,使大便容易排出。开塞露不能软化已经干结的粪便,但是能够辅助排出干结的粪便。对于有粪便嵌塞者,可以用开塞露灌肠通便,清除肠道障碍,以利于新形成的粪便排出。

乳果糖:是由半乳糖和果糖合成的双糖,具有渗透活性,可使小肠内的水、电解质等保留在肠腔内,软化大便,并能酸化肠道,刺激肠蠕动,从而起到缓泻作用。乳果糖不会被人体吸收,不直接作用于肠神经,缓泻作用无毒性和依赖性,可用于1岁以下的孩子。

聚乙二醇:属于渗透性泻剂,能够增加肠道内的水分,改善粪便的硬度,同时促进肠蠕动。聚乙二醇不在肠道内降解,不产生有机酸和气体,不影响肠道的pH值,也不改变肠道正常菌群,不良反应少,可用于1岁以上的儿童。

小麦纤维素:是一种容积型泻剂,其成分不被人体吸收,具有促进肠道蠕动和促进排泄的作用,适用于6个月以上儿童。

益生菌:肠道微生物菌群对大便的形成起着至关重要的作用,良好的益生菌可以起到有效调节肠道菌群的作用。

便秘治疗的其他方面:家庭教育和排便日记

便秘治疗是一个长期的过程,需要家长的积极配合,持之以恒。家长的依从性很重要,家长要想办法保证饮食中合理的纤维素和液体量的摄入。

排便日记用来记录孩子的排便时间,排便过程,大便性状,及伴随症状。排便日记可为医生提供详尽的排便资料,协助医生评估便秘的程度及治疗的效果。

便秘好转后,不能马上停止治疗措施,需要继续巩固强化,维持治疗效果,避免便秘复发。

对于大便不干,但排便间隔时间长的小婴儿是否需要干预?标准是孩子是否存在不适。如果孩子“吃、喝、玩、乐、睡”都正常,则不必担心。如孩子存在肠绞痛,食欲下降,奶量减少,口腔异味,则需要适时辅助其排出大便。

便秘有程度,治疗有梯度。
轻度便秘,可能通过单纯调节饮食结构就可以治愈。严重的便秘,还要加上排便习惯的培养,更严重的要辅以药物治疗。

小儿便秘就是 同“干”共“苦”:大便干,排便苦。
治疗就是“除干去苦”,让孩子“苦尽甘来”。

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张友波
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