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张耀 三甲
张耀 主任医师
大连大学附属中山医院 骨外科

癌症患者应高度警惕肿瘤骨转移,并应尽早进行系统治疗

     很多恶性肿瘤,都会出现以骨转移为主的全身性转移,被定义为“肿瘤骨转移”。有学者研究认为,乳腺癌发生骨转移的几率高达*%。骨转移的发生机理十分复杂,目前国际上普遍承认的是“肿瘤归巢”学说,这种学说可以简单地理解为,当肿瘤快速生长的时候,由于瘤体周围无法满足其快速生长的营养供应,因此很多肿瘤细胞便“离家出走”,形成了种子细胞。这些种子细胞随着血液循环来到骨骼系统,并在此安居,这便形成了骨转移。大连大学附属中山医院骨外科张耀

      但是这里有三个问题:

      第一,为什么有些恶性肿瘤容易发生骨转移,而有些肿瘤不容易发生骨转移?

      第二,肿瘤发生骨转移后,会对骨骼及人体产生什么样的危害?

      第三,发生肿瘤骨转移的病人,应怎样治疗?

      学者研究发现,卵巢癌病人血液当中的“种子细胞”浓度比乳腺癌患者高10倍以上,而卵巢癌病人发生骨转移的发病率不及乳腺癌的1/10。所以,并不是所有肿瘤都善于骨转移,而是某些特定的肿瘤“偏爱”骨转移。(图1)

图1

       在临床工作中,我们骨肿瘤外科医生常常把这类肿瘤称为“嗜骨性肿瘤”,也就是形容这类肿瘤特别容易骨转移。

       当肿瘤细胞来到骨骼当中后,由于肿瘤细胞繁殖的很快,因此他需要足够的生存空间和营养供应,所以它们对骨骼系统进行了破坏。首先,人体骨骼系统的羟基磷灰石十分坚硬,肿瘤必须将羟基磷灰石溶解掉,才能为自己获得足够的生存空间。但是肿瘤细胞自身是无法完成的,因为在人体内只有一种叫“破骨细胞”的多核巨细胞可以将羟基磷灰石融化掉,肿瘤细胞通过各种方法来捕获大量的破骨细胞,让他们把骨骼融化掉,从而获得自己的生存空间。(图2)

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图2,左图是肿瘤骨转移后的X线片,可以看见股骨远端的骨质被肿瘤捕获的破骨细胞大量溶解,呈现一种“溶骨性改变”;右侧是一张MRI图像,可以看见在溶解的部位,肿瘤占据了骨骼的位置。

       随着肿瘤的发展,对骨骼的破坏范围也逐渐增加,因此会严重影响骨骼的强度。骨骼作为人体的支撑结构,本身是十分坚硬的,并且具有一定的弹性。而被转移的肿瘤破坏的骨骼,其硬度下降,脆性增加,极易导致病理性骨折的发生,

       病理性骨折是区别于高能量损伤的一种骨折类型,甚至一些日常的生活动作都会引发骨折,比如:咳嗦、打喷嚏、弯腰、跑跳等,一些严重的病人在卧床时翻身都可能出现病理性骨折。骨的原发性或转移性肿瘤是病理性骨折最常见的原因,特别是溶骨性的原发或转移性骨肿瘤。转移性骨肿瘤的如转移性肾癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌等。

       病理性骨折是长骨转移癌的严重并发症,病理性骨折是导致骨转移癌患者死亡的重要相关事件,在治疗转移性骨病时,骨科医生应积极采取各种措施,预防病理性骨折的发生。一旦骨折发生,后果十分严重,甚至给癌症晚期的病人及家庭带来灾难性的后果。下肢或脊柱发生骨折后,会导致患者被迫卧床,从而导致患者体质迅速下降,甚至导致各个系统并发症的出现:呼吸系统的坠积性肺炎、泌尿系统感染、褥疮、消化系统功能紊乱、下肢血栓、内分泌系统的紊乱等,并且会严重增加患者家属护理病人的负担。另外,骨折本身带来的最直接的伤害就是骨折部位的疼痛及出血。骨折的疼痛是十分剧烈的,有些患者多发的病理骨折,在其生存期内疼痛评分一度会达到8-10分。(图3)

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图3,该患者为肺癌术后2年的病人,在家中行走时突然出现左髋关节剧烈疼痛,来医院检查发现左股骨近端病理性骨折

       治疗骨转移的一个主要目的,就是在患者的生存期内预防病理性骨折的发生,不但要延长患者的寿命,更重要的是提升患者生存期内的生活质量、避免出现因骨折引起的各种并发症。

       那么,如何早期发现骨转移呢?全身骨显像有助于早期发现肿瘤的骨转移病灶。(图4)常规的影像学检查,比如CT、MRI、X线平片等,只有当肿瘤将骨质严重破坏后才会出现影像学的表现,而全身骨显像的最大优势是在骨质没有出现明显破坏时便发现肿瘤骨转移的病灶,从而早期治疗干预。因此我们建议罹患恶性肿瘤的病人,特别是肺癌、乳腺癌、骨髓瘤、肾癌、甲状腺癌等嗜骨性恶性肿瘤的病人,应在原发疾病治疗的同时,定期到骨与软组织肿瘤外科会诊、随访,早期发现及治疗骨转移。

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图4,图中的箭头显示发生肿瘤骨转移的组织部位。

       骨转移的治疗是一个系统的工程,具体的治疗方案需要经过专业的骨与软组织肿瘤外科医生会诊后来制定。但总的可以分为药物治疗和手术治疗两方面。药物治疗除针对原发性肿瘤的治疗意外,应用双磷酸盐类药物是十分必要的治疗。如上所述,肿瘤在转移到骨组织后,需要更大的生存空间才能生长,因此需要大量的破骨细胞为它“开疆扩土”,而双磷酸盐类药物可以有效杀伤破骨细胞,让转移过来的肿瘤细胞无法获得足够的生存空间,从而间接地抑制肿瘤生长。双磷酸盐类药物有一定的副作用,因此需要住院治疗。

       在必要时,应该对骨转移的病灶尽早手术治疗。手术可以避免病理性骨折的发生,以及骨折引发的各种并发症。手术的主要方法是将病变部位的转移肿瘤刮除,骨水泥填塞,并进行内固定;对于关节部位转移的病例,可以采用关节置换的治疗方法。(图5,6)

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图5,左肱骨肺癌骨转移的病人,对肿瘤进行了刮除、骨水泥填塞及钢板内固定,从而使患者避免遭受了骨折的打击。

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图6、乳腺癌骨转移的病人,发生了病理性骨折,导致左股骨粗隆下骨折,行肿瘤假体置换术。

总之,罹患肿瘤的病人,绝对不应当忽视肿瘤骨转移,在原发病治疗的同时应及时到骨与软组织肿瘤外科会诊,及早发现肿瘤骨转移并进行相关治疗,以免发生病理性骨折

张耀
张耀 主任医师
大连大学附属中山医院 骨外科
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