您了解缺血性肾病吗？

缺血性肾病是指肾动脉重度狭窄（超过75%管腔）或阻塞，肾脏严重缺血导致肾功能进行性损害的慢性肾脏疾病。西方国家此病发病率很高，流性病学调查显示，50岁以上肾功能不全的病人中此病至少占22%，占美国总透析病人的1/4。我国未有类似统计资料，老年、嗜烟、冠心病、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、充血性心力衰竭史和周围血管病变等因素可能与发病有关。

大部分缺血性肾病可进展为慢性肾功能衰竭，在慢性肾功能衰竭的所有病因中，缺血性肾病的病死率最高，平均生存期仅27个月，5年生存率约18%，10年生存率约5%，远低于其他原因所致慢性肾功能衰竭。今后，随着缺血性肾病诊断率不断提高，以及血管重建手术、介入治疗和药物治疗等措施的不断普及与改进，其预后也将得到改善。

【病因病机】

缺血性肾病的主要病因包括动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌性发育不良等，而肾动脉粥样硬化则是最主要原因，约占总数的65%~70%。缺血性肾病的主要病理改变包括肾小管、肾血管及肾小球等部位损伤，以肾小管损伤最显著。肾小管损伤主要表现为上皮细胞剥脱、凋亡及巨灶性坏死；也可发生肾小管基膜完整性破坏，细胞内容物的释放引发局部炎症反应。肾血管的改变也十分普遍，动脉粥样硬化可逐渐进展累及肾动脉及其分支。缺血所致肾小球改变多继发于肾小管及肾小管改变而且出现较晚，最后也可发生肾小球硬化。长期缺血可逐渐导致“肾单位纤维化”，活斑片状肾皮质瘢痕形成，并逐渐导致整个肾脏萎缩。

依据临床表现，本病可归属于中医“关格”、“溺毒”、“眩晕”等范畴。本病多发于中老年人，年过半百，肾气渐衰，不能行气化水，湿浊内停，郁而化热，停而为瘀，湿浊、湿热、溺毒、瘀血停留，发为本病；或饮食不当 饮食肥甘厚味，日久损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，痰浊久留，痰瘀交阻，而成本病；或情志失调 忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而为痰，痰瘀交阻，气血不畅，亦发为本病。

【临床表现】

1．病史 本病常发生于50岁以上患者，常伴有身体其他部位（心、脑及外周血管）动脉粥样硬化疾病。

2．主要症状

（1）肾功能进行性减退，肾小管浓缩功能损伤出现早，病人夜尿多，尿比重降低，而后肌酐清除率下降，血清肌酐升高。

（2）伴或不伴高血压。

3．主要体征 部分患者可有肾区叩击痛。

4．实验室检查

（1）尿常规 变化轻微（轻度蛋白尿、少量红细胞及管型）。

（2）B超 肾脏大小逐渐缩小，两肾大小常不对称，两肾长径相差1.5cm时，小肾即可能存在肾动脉硬化。

（3）螺旋CT血管造影 诊断肾动脉狭窄的敏感性及特异性最高，缺点是需注射碘造影剂且用量大，碘过敏及重度肾功能不全病人不能用此检查。

（4）肾动脉造影 包括主动脉-肾动脉造影及选择肾动脉造影，均能准确显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环形成情况，是诊断肾动脉狭窄的“金指标”，缺点是为有创性检查且需要碘造影剂，可选择非离子化造影剂，显著减轻造影剂肾损害。

（5）核磁共振（MRI） 是一种不用造影剂能显示肾血管和肾实质影象。敏感性和特异性均达到90%以上，特别是肾动脉近端的损害分辨率高。对临床上怀疑缺血性肾病并有肾功能不全者有很好的应用价值，碘过敏或Scr>2.5mg/dl时首选此检查。不足之处是远端肾动脉及分支以下狭窄检出率低，此外，费用昂贵也限制了使用的普遍性。

【诊断要点】

目前尚无统一的诊断标准，临床主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全的同时存在做出缺血性肾病的诊断。肾动脉粥样硬化狭窄所致缺血性肾病的临床提示线索：

1．老年、嗜烟、冠心病、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、充血性心力衰竭史和周围血管病变等病人出现不能解释的进行性肾功能不全，伴随轻度尿异常和（或）肾脏大小不对称。

2．具有全身动脉粥样硬化病的老年人出现原因不明的进行性肾功能不全。

3．表现为难治性高血压的老年病人出现原因不明的进行性肾功能不全；老年病人应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后肾功能急剧恶化，乃至出现肾功能衰竭。

4．高血压伴肾功能不全的老年人反复出现急性肺水肿。

【鉴别诊断】

1．良性小动脉硬化症 需要有长期持续高血压史（常为10余年），而本病可不伴高血压或仅有较短期高血压；二者肾病临床表现相似，但是良性小动脉性硬化症少见两肾大小不对称；二者肾脏病理均显示肾实质缺血改变，但是良性小动脉行硬化症病人肾小动脉硬化十分突出，而本病不伴高血压时肾小动脉硬化可不明显。除上述各点外，有无肾动脉粥样硬化狭窄是二者鉴别的关键，良性小动脉性肾硬化症无，缺血性肾病却明显存在。

2．肾小动脉胆固醇结晶栓塞 又称粥样栓塞性肾病，它与缺血性肾病一样均可由肾动脉硬化引起。血管外科手术或导管插管诱发管壁粥样硬化斑块大量碎裂，胆固醇结晶广泛栓塞肾小动脉时，临床却呈现进行性慢性肾衰竭，后者需要与缺血性肾脏病鉴别，鉴别要点是在肾穿刺组织的小动脉和（或）肾小球中发现胆固醇结晶（石蜡包埋切片中，仅能见到胆固醇结晶溶解后的结晶性裂隙）。

有必要强调的是，肾动脉粥样硬化性缺血性肾病常能与良性小动脉性硬化症和（或）胆固醇结晶栓塞并存，此时它们将共同致病，加速肾衰竭进程。

【治疗措施】

本病早期临床表现不显著，晚期则出现慢性肾功能衰竭，故应结合现代医学技术进行早期诊断及辨证治疗；对已经出现肾衰者禁止使用造影剂以免加重肾脏损害；对高度怀疑诊断者，除了积极确诊外，一般根据病人的临床情况进行中医辨证治疗。

一、西医治疗

1．一般治疗 肾动脉粥样硬化为缺血性肾病的主要原因之一，因此，对于有动脉粥样硬化的患者应积极治疗原发病及诱因，戒烟酒，避免高脂肪摄入，适度进行体育锻炼，劳逸结合，另外，还要控制血压、纠正脂质代谢紊乱。降压治疗主要减少全身的并发症，可予钙离子拮抗剂或受体阻滞剂等降压药，尽可能改善肾灌注。一般禁用ACEI，以免发生急性肾功能恶化。

2．介入治疗 经皮肾动脉导管扩张成形术（PTRA）或PTRA加肾动脉支架是目前治疗缺血性肾病的常用方法。其具有成功率高、不需要全身麻醉、创伤小、可重复操作等优点，主要缺点是术后再狭窄，发生率高达20%~40%，其中大多数病人可以再作扩张术。

二、中医治疗

1．脾肾气虚证 面色无华，少气乏力，纳差腹胀，大便偏稀，口淡不渴或渴不欲饮或饮亦不多，腰膝酸痛，手足不温，夜尿频多，舌淡有齿痕，脉沉弱。治以健脾补肾，方用香砂六君子合二仙汤（党参、茯苓、白术、仙茅、淫羊藿、木香、砂仁、甘草等）。

2．脾肾阳虚证 面色■白，神疲乏力，纳差便溏或有水肿，口淡不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿频多请长，舌淡嫩胖，齿痕明显，脉沉弱。治以温肾健脾。方用实脾饮加减（党参、白术、茯苓、巴戟天、淫羊藿、干姜、草果、木香等）。也可选用金匮肾气丸、左归丸等中成药。

3．肝肾阴虚证 腰膝酸痛，手足心热，头晕耳鸣，目睛干涩，口干喜饮或喜凉饮大便干结，舌红形瘦，无苔或少苔，脉细弱或数。治以滋补肝肾，方用六味地黄汤加味（熟地黄、山萸肉、泽泻、丹参、茯苓、山药、何首乌、女贞子、旱莲草）。也可选用杞菊地黄丸、右归丸、大补阴丸等中成药。

4．气阴两虚证 少气乏力，纳差腹胀，腰膝酸痛，手足心热，头晕耳鸣，目睛干涩，口干喜饮，舌质嫩红，苔薄或少苔，脉细或细弦。治以益气养阴，方用参芪麦味地黄汤（太子参、黄芪、生地黄、山萸肉、泽泻、茯苓、山药等）。也可选用黄芪注射液20~40，用5%葡萄糖250稀释后滴注，每日1次，7~14天为1疗程。

5．阴阳两虚证 面色苍白或黧黑，神疲乏力，头晕耳鸣，纳差便溏，口干喜饮，腰膝酸痛，畏寒肢冷或手足心热，夜尿频多清长，或有水肿，舌淡嫩胖，或偏红，齿痕明显，脉沉弱或细弦。治以阴阳双补，肾气丸加减（熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、肉桂、淫羊藿、黄芪、仙茅等）。

以上各证病人夹湿浊证者，可加藿香、佩兰、法半夏以化湿泄浊；夹瘀血证者，加桃仁、红花、当归以活血化瘀。临床也可选用绞股蓝总甙、首乌片、瓜蒌片、活血通脉胶囊、大黄蛰虫丸、复方丹参注射液等中成药。

三、中西医结合治疗

动脉粥样硬化对缺血性肾病的发生和发展有重要意义。而西药在抗动脉硬化及肾脏老化方面则缺乏有效的药物。中药补肾活血等方法对保护肾功能，延缓肾脏老化，作用是肯定的，临床上应予以重视，发挥其优势。常用的抗动脉粥样硬化中药有何首乌、枸杞子、女贞子、决明子、蒲黄、水蛭、泽泻、丹皮、赤芍、丹参等。