溴敌隆中毒

临床资料：患者张志爱（化名），女性，22岁，学生。主因口服鼠药34小时，再服出现恶心 呕吐10小时于2004---11—19 19：30入院。患者入院前34小时自服鼠药四袋（后经验证是为溴敌隆），未有不适。十小时前，再服鼠药一袋（不同类）时出现恶心 呕吐。无胸闷 憋气，腹痛 腹泻。呕吐物为胃内容物，初为黑色，后为黄色胃液。被家属发现而来我院。经血液及胃液毒物分析，未发现毒鼠强及氟乙酰胺。入院时查体无阳性体征。查凝血常规示：PT 30.6S , INR 2.47, FIB 3.076g/L,APTT 38.6S.。给予维生素K1 10mg 肌注 Q8h 2天。检测凝血常规，逐渐恢复正常。11月25日复查凝血常规正常一次（停药已过48小时），自动出院。出院后曾三次复查凝血常规，均高于正常。未正规应用维生素K1治疗。12月1日复查凝血常规高于正常（数值不祥）。未予治疗。12月8日17：00因肉眼血尿3天第二次入院。查体：左上唇缘血痂一个3*3mm大小，口腔粘膜无出血。心肺查体无阳性体征。腹平软，左季肋区轻压痛，无反跳痛，肝脾不大，双肾区轻叩痛，肠鸣音正常存在。病理征阴性。查凝血常规示，PT 大于50s,APTT 172.0s。给予维生素K1 100mg 入液静点，三天，50mg 入液静点，4天。新鲜血浆 300ml 输入于前3天。第二天尿色恢复正常，第4天凝血常规恢复正常。第7天改为维生素K1 10mg 肌注，3/日。院外治疗，定期复查凝血常规。

讨论：溴敌隆为香豆素类抗凝血灭鼠剂，在人体内的半衰期长达24天。作用机制是竞争性抑制维生素K1的作用，使的环氧化物还原酶活性降低，阻止肝脏生产凝血酶原及凝血因子VII IX X 。其代谢产物还可引起毛细血管损害，造成出血。所以中毒患者表现为凝血因子复合性缺乏。临床化验分析为凝血时间及凝血酶原时间延长。

正常的凝血过程大体可分为三个阶段：即因子X激活成为Xa；因子II(凝血酶原)激活成IIa(凝血酶)；因子I（纤维蛋白原）转变成Ia（纤维蛋白）。可见溴敌隆中毒以后，使得凝血过程的前两个阶段不能正常进行，从而出现出血性临床表现。中毒后潜伏期为1~7天，大量接触时可在数小时内发病。早期多表现为创伤部位出血，皮下紫斑，溃疡面 针刺部位及刷牙后的牙龈面渗血。随着病情的发展，可出现自发性出血，如皮肤紫癜，受压部位青紫或血肿，鼻衄，齿龈或口咽部出血，月经延长等。也可出现咯血，呕血，黑便，血尿，子宫阴道等内出血。患者一般死于颅内出血或胃肠道出血性休克。

诊断要点及鉴别诊断：1. 灭鼠剂接触史。可为职业性接触或生活性接触。没有明确接触史不能排除中毒诊断。2. 既往无出血性疾病病史，突发以多部位、多脏器出血。3. 凝血酶原时间、凝血时间延长。一般接触后每天测定一次，持续4~5天。4. 在可疑污染物、患者胃内容物、患者血尿等生物材料中分析相应的灭鼠剂或其代谢物。5. 诊断性治疗试验：维生素K1 5-10mg用葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射，如为抗凝血性灭鼠剂中毒凝血酶原时间在24~48小时可明显改善。另外尚需与重症肝炎、血友病、血小板减少性紫癜、流行性出血热等疾病鉴别。

急救处理：1.口服中毒者（中毒后3~6小时）给催吐，彻底洗胃及导泻，后再给活性炭50g~100g灌胃。2.污染皮肤用清水或肥皂水彻底清洗。眼污染用清水冲洗10分钟。3.口服量较大或已有出血症状者给维生素K1 5～10mg肌注，每6小时一次。维生素K1的用量要参考凝血时间测定结果，一日用量可达300mg。对服用量较大的患者，可在出血症状出现前预防性的应用维生素K1。出血严重者也可给输鲜血或冷冻新鲜血浆；必要时给用凝血因子。同时需吸氧及应用维生素C等。对于维生素K1时用时间上，尚无统一报道。多数认为在“停用维生素K1后48小时再复检凝血酶原时间,以观察有无复发现象”。以此病例来看这一说服是不正确的。该患者在停用维生素K1 48小时后复查凝血常规正常，出院。在服药后第19日便如现了血尿，当然也与其在停药期间复查凝血常规异常未及时正规用药有关。我个人认为，维生素K1应逐渐减量，至10mg每日是维持应用。应用期间可每周复查凝血常规，如有异常，在排除其他原因后，根据凝血常规结果，加量应用维生素K1。总疗程用至溴敌隆在体内半衰期的两倍以上，即48天以上。对于服用量较大患者，应用时间应进一步延长。停用后第三天，第七天复查凝血常规，观察有无复发。以上为我个人意见，尚缺乏临床研究。 5.对中毒患者要严密观察，以防重要脏器大出血。

2004—12---20