病急求本在急性心肌梗死治疗中的应用

病有标本缓急，疾病的标本，是指疾病的主次本末。一般认为，标是疾病的枝节和表象，本是疾病的主干和本质。缓急主要指治疗的缓急原则，《素问·至真要大论》日：“病有盛衰，治有缓急”，何病急治，何证缓治，何方先施，何药后用，是施治前须综合考虑的问题。“否则前后不循缓急之法，虑其动手便错”^[1]。决定治疗先后步骤的因素是标本，一般按照“急则治其标，缓则治其本，标本俱急者，标本同治”的原则进行治疗。然“急则为标，缓则为本”，会让人产生一种错觉，似乎本多无急，标多无缓。然而严重威胁生命的急性心肌梗死(AMI)，发病急骤危重，治疗却以补虚培元治本为要，体现出不同寻常的“急则治其本”的治疗原则，此治则根于疾病的病理机制。

1 AMI的发病标本

1．1 AMI发病之本—— 阳气、阴血不足贯穿疾病的始终AMI是冠心病(CHD)的危重类型之一，常有动脉硬化的基础病变。归属祖国医学“胸痹”范畴的CHD等动脉硬化性疾病的多发年龄为中老年人，有“人年四十，阴气自半”的生理病理特点，随着年龄的增长，气血阴阳逐渐亏虚，心脉失养出现“胸痹”病证。作为CHD危重类型之一的AMI的发生则为正气虚损的加重，阴阳气血的大亏，阳气不煦，阴血不濡，经络损伤，心失所养，发生“不荣则痛”的“卒心痛”，其次，临床常表现出阳气虚衰或阴血不足的证候，甚至出现类似“亡阴”“亡阳”危证的心源性休克的发生或见阳气竭、阴气亡，故猝然痛死不知人的心源性猝死。可见，AMI的发生乃为病人气血阴阳虚损进一步加重甚发展至亡阴亡阳的危候。

1．2 AMI发病之标—— 瘀血、痰浊暂时的病机演变生气、饮食、受寒、劳累常为AMI的诱发因素，“邪之所凑，其气必虚”，正气的亏少，导致人体阴阳、气血、脏腑、经络的功能失调，变生诸证。心之气阳不足，血脉失于温煦，鼓动无力而心血痹阻；心阴内耗，心阴亏虚，脉道失润，血虚则血涩不行。气阳不足，不能行津，津聚成痰，痰浊痹阻心脉，气血运行不畅；因痰致瘀，则痰浊痹阻心脉，气血无以渗透，从而产生血瘀、痰阻等病变，闭阻心脉，发生“不通则痛”的剧烈心胸大痛，病人虽感痛甚但持续时间短暂，常表现为心肌梗死前综合征和心肌梗死后短时间的剧烈疼痛。总之，人体正气亏虚、阴阳亏虚、气血失和的病理变化贯穿冠心病心肌梗死的全过程，为病之本；由阴阳失调所致的血瘀、痰浊出现在疾病的某一短暂过程，为病之标。

2 “急则治本”原则指导下，AMI扶正固本、调整阴阳治疗方法的运用

《温疫论·老少异治论》中曾提到：“凡年高之人，最忌剥削，设投承气，一以当十；设用参术，十不抵一。盖老年荣卫枯涩，几微之元气易耗而难复也”^[2]。因此，针对AMI气血阴阳大亏的病机特点，更应注意扶正固本方法的选用。

AMI病情危重，并发症多，病死率高。其主要原因在于气血阴阳不足，人体内部“阴平阳秘”的生理环境失衡，而代之以“阴阳相错”，甚至“阴阳离决”的病理状态。所以，中医治疗AMI的根本方法是扶正固本、调整阴阳。究其基本的治疗方法，不外“益气温阳”“益气养阴”。

2．1 益气温阳 阳气是人体生命活动的根本，故《内经》中有“阴阳之要，阳密乃固”“阳精所降其人天”的记载，历代医家亦有“气聚则形生，气散则形死”的论述，所以益气温阳是治疗AMI挽救危亡的首要方法。

气虚用保元汤(人参、黄芪、肉桂、甘草)。本方的补养作用主要在于补益脾肺肾三脏之气。人身之真元之气本藏于肾，而脾胃水谷之气与肺呼吸之气合化主司机体内外的重要活动机能。AMI病人既有肾元之虚怯，又见肺脾之气乏。方中黄芪补肺固表，增强卫外机能；参芪补脾益气，固里和中；肉桂温肾助阳，且善鼓舞气血运行；其中参、芪得桂之引导，则益气之功更著；前人谓气虚不愈诸药不效者，惟有益脾补肾。此方用参芪补中益气，恢复脾胃之功，配以肉桂，温下焦元阳，两顾脾肾兼以保肺，所以能治真元不足，肺脾气虚之候。

阳虚用四味回阳饮(人参、炙甘草、制附子、炮干姜)。本方是治疗阳气式微的要方。AMI病势严重，阳气大虚，阴盛阳竭，或竟阳气欲脱。《内经》谓“阳气者，精则养神”，今阳气虚衰，神气失养，所以倦怠、神疲欲寐；阳气虚衰，不能鼓劲血液运行，故见脉沉微。阳微者，治宜回阳救逆。此非大辛大热之药不能振阳气以祛寒邪，故方中用附子着重振奋周身之阳，主治恶寒，四肢厥冷，汗出不止，脉沉细微。干姜着重温中散寒，助附子增强回阳之力；附姜相合，以大热之剂，伸发阳气；人参一味，不仅能大补元气，且阳药得之，愈加得力矣。甘草一药，不但能够缓和干姜、附子之烈性，而且具有滋补益气之功，并助姜附回阳固脱。

2．2 益气养阴心肌梗死出现阴虚，不同于热邪灼伤阴津，它有“气因精(阴精)而虚者”，亦有“精因气而虚者”^[3]，所以，心肌梗死的阴虚与气虚往往同时存在，因此AMI的治疗中常补阴与补气并见。有的即使表现以阴虚为主，治疗时亦需益气化阴、阳药行津的资助。

在发病的初期病位在心肺，心肺气阴不足，心不能主血脉，肺不能主气，表现出脉弱、气短、倦怠、自汗、口干等症。上焦心肺气阴不足用生脉散(人参、麦冬、五味子)。方中人参补益心肺之气以生津，麦冬清热以生津，五味子敛气生津。这三味药，一收、一清、一敛，共益气生津敛阴之功。

阴精不足，以肝肾之阴为主者，选用大补元煎(人参、甘草、熟地、山药、山萸肉、杜仲、枸杞、当归)。肾为水火之脏，元气所聚；肝为藏血之脏，肾阴不足，则肝失濡养。肝肾不足，气血亏虚，本元大坏，精神失守，表现为腰膝酸软，体虚神倦，气短者，选以大补元煎。方中熟地、山药、山萸肉、杜仲、枸杞大补肾阴。人参、甘草补中益气；当归伍地黄滋肾养血，阴生阳复，气复血充张景岳赞之“此回天赞化救本培元第一要方”^[3]。

此外，在AMI的某一阶段，标病可能暂时起着主导作用。但仍不脱正虚为主的病机特点，此时若急于攻邪，反而更伤正气，故应先扶正，使正气充盛后再祛邪。

参考文献：

[1] 叶天士．叶天士医学全书[M]．北京：中国中医药出版社，1999：342．

[2] 吴有性．瘟疫论[M]．北京：人民卫生出版社，1977：145．

[3] 张景岳．张景岳医学全书[M]．北京：中国中医药出版社，1999：1575；1579．

作者简介：张蕴慧(1972一)，女，毕业于山东中医药大学，主治医师，医学博士研究生，现工作于山东中医药大学附属医院(邮编：250011)。