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张宇 三甲
张宇 主任医师
四川省人民医院 肝胆胰外科

巨大肝癌治疗手术创新-腹腔镜ALTPS术

联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)可以给残余肝脏代偿性增生提供时间。然而,由于第一阶段手术时离断肝脏,且术后严重腹腔粘连,并发症风险很高,包括胆瘘、感染、肝脏 IV 段坏死和肝切除术后肝衰竭等,死亡率高达 12%-27%。四川省医学科学院·四川省人民医院肝胆胰外科张宇

另外有研究认为,ALPPS 是一种「全接触式」的手术,第一阶段手术牵涉到肝脏以及肿瘤的各个部位,这会降低肿瘤治疗的疗效。

因此 Robles 等人提出一种新术式:联合肝脏止血带压迫和门静脉结扎的分阶段肝切除术(Associating liver tourniquet and portal ligation for staged hepatectomy,ALTPS)。该术式是 ALPPS 的改良,可降低 ALPPS 第一阶段手术肝脏离断的风险。

不过,Robles 等人的研究中,所有患者均为开放手术,且患者没有肝脏基础疾病。而对于乙肝后肝硬化肝癌患者中,ALTPS 很少应用。而且这一术式仍为「全接触」术式。

为解决这一问题,来自四川省人民医院器官移植中心的张宇副主任医师团队开展了一种新术式:术中术者在腹腔镜下用广泛肝周结扎代替了肝实质横断面结扎。在第一阶段手术中,移动右半肝后,将止血带放置在肝脏的横断面。

这样的术式降低了手术的侵袭性,但仍为「全接触式」。此项研究结果发表在近期的 Journal of American College of Surgery 上。

病例介绍

患者男,46 岁,身高 168 cm,体重 61 kg,乙肝后肝硬化,标准肝脏体积 1036.01 mL。无脾肿大和门脉高压表现。

实验室检查示:HBV-DNA,ALT,AST,PT 升高,血红蛋白和白蛋白降低。AFP:1596.33 ng/L,Child 评分 6 分,A 级。

CT 显示右肝 7.7 cm×7.0 cm×6.1 cm 大小肿瘤,门静脉无癌栓,如图 1. A 所示。

图 1. 患者 CT 结果 A:术前 CT;B:第一阶段术后第 8 天 CT;C:第二阶段术后第 5 天;D:第二阶段术后第 30 天

第一阶段手术为完全腹腔镜操作,通过前侧入路,经过肝后隧道,在实质横断线的 Cantlie 线的位置放置止血带,同时结扎右侧门静脉。术中共使用 5 个操作孔,具体分布以及孔径如图 2 所示。

                                                                                                      图2. 手术切口示意图

Trocar 放置以后,先行胆囊切除术。之后放置止血带,结扎右侧门静脉,游离肝右动脉,在 Glisson 鞘外部放置止血带以防止压迫肝右动脉和右肝管。

第一阶段手术后第 10 天,采用完全腹腔镜术式行右半肝切除术。用切割吻合器切断右侧肝蒂、肝右静脉和肝右下静脉。在止血带水平利用超声刀和锁扣夹切断肝脏实质,在耻骨联合图 上 3 cm 行横行切口取出肿瘤。切缘距肿瘤大于 2 cm。术中所见如图 3 所示。

图 3. A:第一阶段手术时肝脏表明见明显结节样改变;B:第一阶段手术时止血带通过肝后隧道放置;C:前侧入路放置止血带;D:右侧门静脉结扎;E:悬吊肝右动脉;F:在肝脏横断线的 Cantlie 线位置放置止血带;G:第二阶段手术时暴露肝脏;H:第二阶段书术所见的残余肝脏;I:肿瘤大体标本

第一阶段手术后,肿瘤未进展,且体积变小。

两次手术中,患者失血较少,均未接受输血。术后患者无明显并发症出现并于第二阶段手术 7 天后出院。术后病理诊断为肝细胞癌

术后 30 天随访示:各项临床指标均有改善,Child-Pugh 评分为 5 分;术后 1 年随访显示肿瘤无复发转移。

专家观点

目前,肝癌的主要治疗方法仍为手术切除。手术切除既要保证一定的切缘,同时又要尽可能增加残余肝脏,避免术后肝衰的发生。对于术前无肝脏基础病的患者,25% 的残余肝脏即可保证术后的恢复,而对于肝硬化的患者则至少需要 40%。肿瘤体积较大、不符合米兰标准的肝硬化患者们急需一种能避免术后肝衰的有效切除方法。因此,两步法肝脏切除术应运而生。

尽管 ALPPS 手术的远期结果还无法充分评估,它已经成为可达到 R0 切除的最具可行性的术式。但是与传统两步法肝切除术相比,一些并发症发生率很高,如胆瘘、感染积聚和脓毒症等。这也促使了 ALTPS 的出现。

ALTPS 避免在第一阶段离断肝脏,侵袭性更小。经典的 ALTPS 术一般为开放手术,止血带一般放置在裂脐的上方,而该研究中的术式则为微创手术,且创新性的选择了前侧入路,将止血带放置在 Cantlie 线部位,避免了后续手术的局部粘连问题,同时损伤进一步减少,具有很大的临床应用价值。

张宇
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