以脓胸为主要表现的胸部刀刺伤结肠损伤一例

胸部刀刺伤导致胸腹联合伤临床上比较常见，如有典型的胸、腹部体征多容易诊断，但部分患者由于症状不典型而漏诊。本例患者因胸部刀刺伤导致结肠肝曲破裂，临床上以迟发性脓胸为主要表现，症状不典型，值得引起临床注意，现报道如下：

一、临床资料

患者男性，20岁，因胸部刀刺伤半小时急诊入院。入院查体：神志清楚，呼吸浅快，心率110次/分，血压75/40mmHg。右肩胛下角处第8肋间可见一2cm长伤口，左脊柱旁第4肋间可见一长2cm伤口，探查均进入胸腔，2处伤口入院时均无明显活动性出血。双肺呼吸音基本清晰、对称，气管居中，无明显皮下气肿，腹部平坦，无压痛，无腹膜刺激征。左侧胸腔穿刺抽出不凝血，放置左侧胸腔闭式引流管后引流出不凝血300ml，经补液治疗后生命体征逐渐平稳。伤后当时胸片检查未见明显异常（见图一），胸、腹腔超声除左侧胸腔少量积液外无异常发现，伤后第1天再次复查胸片亦无明显异常（见图二），第3天拔除左胸腔闭式引流管。患者于伤后第4天开始出现发热，体温最高达到38.5℃，第5天发现右胸部广泛皮下气肿，听诊右肺呼吸音明显减弱，右胸伤口可见有脓性分泌物流出。再次复查胸片提示右胸腔大量包裹性积液，双侧膈下游离气体（见图三），患者仍进食，无明显胸闷、气促、腹痛、腹胀等不适，查体无明显腹膜刺激征。遂放置右胸腔闭式引流管，引流出少量褐色脓性液体，伴恶臭。遂在全麻下行右侧开胸探查，术中见右侧膈肌一长约7cm锐性伤口，部分肝脏疝入胸腔，肝右叶表面可见一长约2cm小破口，局部有少量脓性分泌物附着。探查时发现手指进入结肠并有大便样物流出，继续探查发现结肠肝曲处一长约2cm破口，腹膜完整，周围炎症局限。术中诊断为胸、腹联合伤，膈肌破裂，结肠肝曲破裂，右侧继发性脓胸。手术中修补膈肌破口，彻底清除右胸腔脓液，剥除附着的纤维样粘连，反复大量抗生素及碘伏盐水冲洗胸腔，分别于第2肋间锁骨中线及腋后线第8肋间放置胸腔闭式引流管后关胸。之后开腹探查，见腹腔内无积液，积脓，结肠肝曲处后腹膜略肿胀，切开后腹膜见结肠破口，局部污染较轻，遂切除损伤段结肠，清除局部感染组织，局部引流，一期行升结肠及横结肠吻合。手术后予抗感染及深静脉营养治疗，加强局部换药处理，患者恢复良好，顺利出院。

二、讨论

胸部刀刺伤临床上多见，部分患者可表现为胸、腹联合伤。如同时损伤胃、肠可早期表现为腹膜炎体征，如损伤肝、脾则多表现为失血性休克，其中绝大部分患者均可根据典型临床表现得到确诊。但仍存在少部分患者，由于症状不典型，或无明显临床症状，在诊治时容易出现漏诊，导致患者病情加重，或出现生命危险。

本例患者在受伤初期主要表现为失血性休克，经抗休克治疗后病情稳定，伤后短短4天即出现右侧胸腔大量脓胸。由于所受刀伤基本为清洁伤口，入院后立即缝合，无明显外来污染源，临床上不好解释，应高度怀疑内源性污染的可能。本例患者由于右胸腔刀伤位置较低，位于胸、腹腔投影的重叠区，存在着结肠或十二指肠损伤的可能，同时由于左胸伤口靠近纵隔，不排除食管损伤后纵隔脓肿破溃进入右胸腔的可能，手术探查是必要和及时的，术中证实了结肠损伤的判断。由于该处结肠为腹膜间位器官，且损伤后未穿透腹膜，故未出现典型的腹膜刺激征。同时由于胸腔内负压的吸引作用，导致外漏的污染物大部分进入胸腔形成脓胸，从而掩盖了结肠损伤的病情。虽然患者结肠损伤后时间较长，但由于感染局限，腹腔内尚无明显污染，故仍可进行一期修复吻合。

刘锟教授在《黄家驷外科学》中曾提到提到过表现为血胸的肝、脾损伤和以气胸为主要表现的结肠损伤，症状均不典型，其关键在于胸腔内负压的吸引作用掩盖了腹部体征。因此，在下胸部刀刺伤患者的诊治过程中，应注意到是否并发腹部脏器的损伤，对于临床症状不典型患者，应密切观察，避免出现漏诊。