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经方传真

大青龙汤

发表者:章振永 6543人已读

【方剂组成】麻黄18克,桂枝6克,炙甘草6克,杏仁6克,生姜9克,大枣4枚,生石膏45100丽水市中医院针灸推拿科章振永

 

【用法】先煮麻黄一二沸,去上沫,再内诸药,煮取一杯,温服,取微似汗。汗多者,温粉覆之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风、烦躁、不得眠也。

 

【方解】此即桂枝汤与越婢汤的合方,故治二方的合并证。

 

【仲景对本方证的论述】

 

伤寒论》第38条:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱、汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤,此为逆也。

 

注解:太阳中风,指主治风水的越婢汤证言。越婢汤证本续自汗出,今以并发麻黄汤的表实证,故脉浮紧,发热恶寒身疼痛。而不得汗出,内热不能外越,因而烦且躁,故以麻黄汤与越婢汤合之的本方主之。若脉微弱汗出恶风者,为太阳中风本证。慎不可误与本方。与之则四肢厥逆、筋惕肉瞤,成为虚以实治的坏病,故谓此为逆也。

 

伤寒论》第39条:伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。

 

注解:水气外郁于肌表,虽无汗形似伤寒,但脉不浮紧而浮缓,身亦不疼而但重。水气时有进退,因亦乍有轻时,如确审无少阴证者,则宜大青龙汤以发之。

 

按:本方为发水气的峻剂,但宜于阳热证而不宜于阴寒证。若水气而现少阴证者,则宜麻黄附子汤,本方断不可用。

 

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第23条:病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之。小青龙汤亦主之。

 

注解:《金匮要略》曰:“饮水流行,归于四肢,当汗而不汗出、身体肿重谓之溢饮”。大青龙汤主之,小青龙汤亦主之者,谓发汗以治溢饮的作用二方同,但宜依证选一而用之,不是说二方主同一证。

 

按:重剧的肾炎,肿胀、喘满、小便不利,而烦躁者,本方有捷效。但肿而不烦躁者宜越婢加术汤。此方实治肾炎水肿的良方,适证用之百发百中言之并不过分。

 

【辨证要点】桂枝扬证、越婢汤证并见者。

 

【验案】刘某,女性,32岁,病历号1003821965315日初诊。五年来浮肿、时常低烧,经检查诊为“慢性肾盂肾炎”、“胆道感染”。近症:面目四肢皆肿,小便频而量少色黄,大便时干,干则浮肿甚。低烧时则恶寒、腹胀、右胁痛、头晕心烦。尿常规检查:蛋白(++)、脓球(++)、红血球(++)、上皮细胞(+)。脉浮微数。此属水气外郁肌肤,治以发汗以行水,与大青龙汤加味:

 

麻黄18克,桂枝10克,生姜10克,大枣4枚,杏仁6克,炙甘草6克,生石膏45克,苍术12

 

结果:上药服30余剂,头晕心烦减,面目浮肿减,午后仍低热,下肢浮肿仍明显,继加减服用,或间服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散,1965117日复诊,右胁痛减,腹胀、头晕、心烦已,下肢浮肿轻微,体温正常,尿常规检查:蛋白(-),脓球(-),白血球(0-1),红血球(l-3),上皮细胞(+)。

 

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大青龙汤证

 

许叔微医案:治何保义,在行军中得伤寒,脉浮涩而紧。许日:若头痛,发热,恶风,无汗,则麻黄汤症也,烦躁,则大青龙汤症也。何曰:今烦躁甚。投以大青龙汤,三服汗解。

 

麻黄9克、桂枝3克、炙甘草3克、杏仁12克、生姜9克、大枣6克、生石膏12克。

 

寥笙注:本案为麻黄汤症之变证治法。患者在行军中得伤寒,脉浮紧,恶风,无汗,为麻黄症,又加烦躁甚,其为大青龙症无疑。昔人对桂枝症、麻黄症、大青龙症,有三纲鼎立之说,谓桂枝症为风伤卫,麻黄症为寒伤营,大青龙症为风寒两伤营卫。夫既有伤风伤营之分,又有营卫两伤之混,使人无下手处矣。自此说出,大青龙症变成漆黑一团,不可究洁,长期争论不休,迄无明确之论。桂枝症固然是风伤卫,但与营气并不是毫不相涉。《伤寒论》说:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,……桂枝汤主之。”桂枝汤用白芍益阴和里,固在内之营阴,桂枝温通卫阳,解肌发汗,去在表之风邪,如病与营分无关,桂枝汤中即无须用白芍。麻黄汤症为寒伤营,但卫分也同时受病,卫阳被郁,腠理闭塞,肺气上逆而作喘,表闭无汗,卫阳不伸,不能御寒,故恶风寒。麻黄汤用麻黄为君,入肺走皮,开毛窍,逐风寒,宣肺定喘,佐杏仁以利肺气,正所以散卫分之邪。大青龙汤症,较麻黄汤症更重,既有风寒之邪外袭于表,又有阳热之邪闭郁于里,不能外越,故突出烦躁一症。烦者,太阳之气内郁胸中也,躁者,太阳之气外拢四肢也。故大青龙汤症之辨证要点,在于无汗而烦躁。中风、伤寒两词,仲景往往互用,《伤寒论》说:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”“伤寒不大便六七日,头痛,有热者,与承气汤。其人小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,宜桂枝汤。”前条冠以太阳中风,一本条以伤寒冠首,第35条麻黄汤症,只冠太阳病,头痛,发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘,未明言伤寒或中风,故中风,伤寒两词多互用,并未凿分。至于大青龙汤症,《伤寒论》说:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴症者,大青龙汤发之。”此两条一说中风,一说伤寒,合观之,是后世主张大青龙汤症为风寒两伤营卫的根据。但问题在于何以风伤卫脉反浮紧?寒伤营脉反浮缓?又令人难以置信。其实风也,寒也,都是外在条件,它是病的诱因,疾病的发生,是人体正气之虚,外邪乘虚而入,外因必须通过内因而起作用。疾病的发生和发展,是人体正气与邪气作斗争或胜或负的表现,同一风寒伤人,因人的体质不同,正气的强弱各殊,所表现的症状也千差万别。因此,伤寒中风为病,不要在风寒名词上凿分,重在症状上细辨,有诸内,必形诸外,这是治病求本的关键所在。大青龙汤症,为麻黄汤症之变症,而且较重,因其人表实,不易外感,一旦外感,较之虚人利害,卫气闭郁,不能泄于外,而反以实阳气,阳气既实,又表闭不通,闭热于里,故不汗出而烦躁。烦躁是热伤其气,无津不能作汗,故发热恶寒,身疼不解,特加石膏的味辛性寒,以清热生津,除烦安嵘;然其性沉寒,恐内热顿除,表寒不解,变为寒中,故重用麻黄以发表,甘草以和中,更用姜枣以调和营卫,一汗而表里俱解,风热两除,此大青龙汤清内攘外之功,所以佐麻桂二方之不及,其立方之旨,因烦躁而独加石膏,此大青龙症之点睛也。因龙能兴云致雨,喻本方发汗之峻,故名大青龙。许氏精于治伤寒,胸有成竹,凡遇伤寒证,无不一眼觑破,所以断之说:若头痛,发热,恶风,无汗,则麻黄汤症也,烦躁,则大青龙汤症也。投以大青龙汤,三服汗出而愈。脉证相符,辨证果断,方与症对,不用加减,故服之有立竿见影之效。

 

伤寒名案选新注》

 

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医案 1

    某医,远房亲戚发热,身疼痛,烦躁,胸闷。予大青龙汤,并嘱之若一剂汗后,不可再复。患者一剂汗后,诸证大为缓解。夜间,又烦躁。

其妻取一剂,服之后,大汗淋漓不止,目闭,沉默不语。其妻夜寻此医。此医知事不妙,协一西医同行。诊之,无脉。血管已瘪,输液针扎不进

。患者液脱而亡。

 

医案 2

    某青年,为打捞失水儿童多次潜水。夜间,全身战栗,口振牙战,烦躁,高热,数人摁之不住,胸部被抓破。于急诊室内输液针被其拔掉。

诊之,予大青龙汤。服后饮热水一杯,覆杯而汗出烦止。紧随之输液。后于医院治疗五六日出院。

 

评语

    大青龙汤为发汗峻剂,原方麻黄六两为《伤寒论》诸方之中最大者。如此峻剂,使用当防其汗多脱液。方后注云:“取微似汗。汗出多者,

温粉扑之。一服汗者,停后服。若复汗,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。”此语极其重要,当谨遵之。以上两案为正反两方面各一例

。当知医之治疗,须虑事周到,于药之利弊皆考虑,方能救人于水火。当然,案23之责任并不在医,乃患者自行服药而致。但此等教训,应当铭

记。

    案24为大叶性肺炎早期,使用大青龙汤截断病程。

来源:郝万山讲《伤寒论》

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发表于:2013-05-29 12:30

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