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章振永 三甲
章振永 主任医师
丽水市中医院 针灸推拿科

调胃承气汤

【方剂组成】大黄10克,炙甘草6克,芒硝12克(分冲)
 
【用法】水煎大黄、甘草,汤成去滓,内芒硝,更上火令沸,温服。
 
按:原量大黄、芒硝较重,以上为经验常用量。
 
【方解】此于大承气汤去消胀行气的枳实、厚朴,而加安中缓急的甘草,既不足以消胀去满,又缓硝黄的急下,故以调胃名之。丽水市中医院针灸推拿科章振永
 
【仲景对本方证的论述】
 
伤寒论》第29条:伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
 
注解:见甘草干姜汤条。
 
伤寒论》第70条:发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。
 
注解:发汗表解身和,则不应发热或恶寒。若无热而恶寒者,是已陷于阴虚证;若不恶寒但热者,则已传为里实的阳明病,此当和其胃气,宜与调胃承气汤。
 
伤寒论》第94条:太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解;但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。
 
注解:脉浮取以候卫,沉取以候营,浮沉无所偏胜即脉阴阳俱停,乃营卫自调之象。太阳病虽还未解,但脉阴阳俱停,阴阳自和可知,法当振栗汗出而自解。但阳脉微者,即脉浮而较微者,为卫不和于外,应责在表,故宜先汗出而解(言外宜桂枝以发汗)。但阴脉微者,即脉沉而较微者,为营不和于内,应责在里,故须下之而解,宜调胃承气汤。
 
按:太阳病不解,暗示经过汗吐下等治疗而病还不解之意。《伤寒论》曰:“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、阴阳和者必自愈。”脉阴阳俱停,即阴阳自和的脉应。必先振栗汗出而解,即自愈前的战汗,所谓瞑眩者是也。阳脉微者,即浮而弱之脉,阴脉微者,即沉而弱之脉。《金匮要略》曰:“卫缓则为中风,营缓则为亡血”,与此阳微阴微的脉法同,亡血由于胃中燥,与调胃承气汤亦下热救阴之治。
 
伤寒论》第105条:伤寒十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者。脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。
 
注解:过经,指病已由太阳过入阳明的意思。伤寒已十三日不解,则传入阳明而谵语,此里有热也,当以调胃承气汤下之。小便利者,则大便当硬,今反下利,而脉调和者,当是医以丸药下之非法的治疗所致。若转变为太阴病自下利者,则脉当微厥,但今脉反和,此非自下利,而是丸药所致甚明,虽下利还谵语,而脉调和,肯定是里实未去也,故仍宜调胃承气汤主之。
 
伤寒论》第123条:太阳病,过经十余日,心下温温欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤;若不尔者,不可与;但欲呕、胸中痛、微溏者,此非柴胡证,以呕故知极吐下也。
 
注解:温与愠古通用,温温即烦恼之意。太阳病十余日,病已去表内传。心下温温欲吐、郁郁微烦而胸中痛,颇似少阳柴胡证。但柴胡证当胸满大便不溏,今大便反溏而腹微满,知非柴胡证。若先此时服过极吐下药,因使胃不和者,可与调胃承气汤,若不尔者,则属里虚不可与之。但欲呕、胸中痛、大便微溏,而非柴胡证,因心下温温欲吐,为吐后胃不和的内烦证,故知非柴胡证,而由于极吐下也。
 
按:极吐下药,暗示为剧烈吐下的巴豆剂。吐后胃不和,少与调胃承气汤即治,须知。
 
伤寒论》第207条:阳明病,不吐、不下、心烦者,可与调胃承气汤。
 
注解:阳明病,未经吐下,而心烦者,则属实烦,可与调胃承气汤。
 
伤寒论》第248条:太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。
 
注解:太阳病三日,虽发汗而病不解,且反蒸蒸发热者,此热属胃,宜调胃承气汤主之。
 
伤寒论》第249条:伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。
 
注解:吐后腹胀满,因吐而胃不和也,可与调胃承气汤。
 
【辨证要点】阳明病,见腹实证,心烦、或谵语、发热者。
 
【验案】刘某,女性,27岁,病历号161328,1965年6月4日初诊。发热头痛一周。曾服中西解表药,大汗出而身热头痛不解,头胀痛难忍,心烦欲吐,口干思冷饮,皮肤灼热而不恶寒,大便已三日未行,苔白厚。脉弦稍数。体温38℃。证属里实热胃不和,治以清里和胃,与调胃承气汤:
 
大黄10克,炙甘草6克,芒硝12克(分冲)
 
结果:上药服一煎,大便通,头痛已,身热减,体温正常,继服余药而去芒硝,诸证基本消失。
 
按:三承气汤,虽均属阳明病的泻下剂,但调胃承气汤长于下热,而治满不足;小承气汤长于治满,而下热不足;大承气汤既下热又除满。
 
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调胃承气汤证
 
郭雍医案:治一人。盛年恃健不善养,过饮冷酒食肉,兼感冒,初病即身凉自利,手足厥逆,额上冷汗不止,遍身痛,呻吟不已,僵卧不能转侧,却不昏愦,亦不恍惚。郭曰:病人甚静,并不昏妄,其自汗自利,四肢逆冷,身重不能起,身痛如被杖,皆为阴症无疑。令服四逆汤,灸关元穴及三阴交,未应,加服丸炼金液丹,利、厥、汗皆少。若药艾稍缓,则诸症复出。如此进退者凡三日夜,阳气虽复,症复如太阳病,未敢服药,静以待汗。二三日复大烦躁,次则澹语斑出,热甚,无可奈何,乃与调胃承气汤,得利,大汗而解。阴阳反复有如此者。
 
酒洗大黄9克、芒硝9克、炙甘草6克。
 
寥笙注:本案初为阴证,继由阴转阳,而为阳明里实热证。患者初为阴症,故自利、厥逆、额上冷汗不止,一派少阴症状。经服四逆汤、金液丹温阳剂,及艾灸之后,利、厥、汗方少止。继由阴出阳,斑出澹语,壮热烦渴,阳明证具,故以调胃承气汤下之而愈。伤寒为大病,变化莫测,其传变视人身正气之盛衰及邪气之强弱,相互之间的消长关系为转移。由阴出阳者有之,由阳入阴者有之,阴出于阳于病为退,阳入于阴于病为进,阴阳胜复,其机至微。仲景论伤寒,极变迁之能事,故伤寒学说,为变之医学,如不明变,不可以读《伤寒论》。此案初为阴证,既转阳证,如不知变,则去生远矣。要知阳明一经,既为三阴之表以御邪,又为三阴之里以逐邪,阳明之关系三阴重矣。
 
某医医案:治一人。病延四十余日,大便不通,口燥渴,此即阳明主中土,无所复传之明证。前日经用泻叶后,大便先硬后溏,稍稍安睡,此即病之转机。下后腹中尚痛,余滞未清,脉仍滑数,宜调胃承气汤小和之。
 
酒洗大黄9克、芒硝9克、炙甘草6克。
 
寥笙注:本案为阳明燥实内结证。患者病延四十余日之久,大便不通,口燥渴,泻叶下之未尽,余滞犹存,腹仍痛,脉滑数,故以调胃承气汤缓下而愈。方用大黄之苦寒,以荡涤积热;芒硝之咸寒,以解结热,二味合用,攻热散结之力俱备,更佐甘草之甘平,以调和胃气,胃调则诸气皆顺,故以承气名之。
 
伤寒名案选新注》

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