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章振永 三甲
章振永 主任医师
丽水市中医院 针灸推拿科

中医问诊单

常有人网上咨询病情,但说的都不怎么详细,或说不清楚。现在我特意写个问诊单,请有意咨询的朋友,按上述要求填写,以便让我更好的为你服务。
问 诊 单
1、请详细填写下列条目
姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
身高: 体重: 肤色: 体形: 现居住地:
目前有无不良嗜好(如:抽烟,喝酒,手淫等):丽水市中医院针灸推拿科章振永
现在主要症状(最需要解决什么问题,此处要重点填写,详细描述):
简要医史:曾经得过何种疾病?如何治愈?最近一月吃过中药处方的具体内容?最近半月吃过何种西药?
2、请选择下列身体部位所具症状——
(说明:请选择括号内您所具有的症状,然后删除掉没有选择的内容,不再保留括号,以方便大家浏览,例如:小便:多,畅)
大便:(便秘:几日一次?溏泻:一日几次?大便能否成型?干湿不定):
小便:(多,少,畅,不畅,颜色,):
面色:(红,黄,白,黑,青):
面部皮肤性质:(油性,中性,干性):
面部:(有无雀斑黄褐斑?多?少?具体分布在何处?无):
口:(苦,干,酸,咸,无味,目前无症状):
胸:(满,闷,胀,痛,无症状):
腹:(肿,胀,痛,满,无症状):
心:(烦,悸,慌,痛,胆小):
胃:(胀,痛,满,酸,凉,热,无症状):
头:(痛,晕,麻,木,昏,沉重,无症状):
腰:(酸,重,痛,凉,热,胀,左,右,中间,无症状):
腿:(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,软,左,右,内,外,无症状):
局部病变:(皮肤病、疮疡、外伤患者需填此,包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等):
目前寒热情况:(畏寒,畏热,热多寒少,寒多热少,寒热往来交替,无症状):
总体精神状态:(很好,一般,不好,四肢无力,精神疲倦........患者可以根据自身的情况酌情补充):
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮:(多,平时不爱喝水,喜凉,喜热,):
食:(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻,喜清淡):
口味:(酸,甜,苦,辣,咸,淡):
食欲:(好,一般,差):
睡眠:(多,少,失眠,多睡,多梦,易醒):
女性:
生育否,几胎?有人流史否?有几次?
月经(周期,多,少,暗,红,淡,浓稠,清稀,有血块):
经期表现:(很痛,不痛,隐痛,正常):
白带:(有,无,多,少,白,黄,腥,臭)
真诚赞赏,手留余香
章振永
章振永 主任医师
丽水市中医院 针灸推拿科
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