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张中礼 三甲
张中礼 副主任医师
天津医院 小儿骨科

哪些O型腿和X型腿是异常的

通过上一期的介绍我们知道了“生理性膝内翻”和“生理性膝外翻”是儿童生长发育过程中正常的生理过程,不需要特殊治疗。而异常的“O型腿”和“X型腿”是指由于某种原因引起的膝内翻或膝外翻,通常不能自我纠正而需要临床的干预,在儿童反而可随生长逐渐加重,和“生理性”相对的,我们称这些为“病理性”的。那么,在临床工作中,我们如何才能准确判断出哪些“O型腿”和“X型腿”是异常的,从而不至于漏诊、误诊或者错过最佳的治疗时机呢?先让我们来看几个具体的例子:天津医院小儿骨科张中礼


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图1:1岁2个月的男孩,双侧不对称性膝外翻,左侧比右侧明显,X线显示骨骼发育无明显异常表现,但这是一个异常的“X型腿”,原因是:1)出现的年龄阶段不对:1岁2个月应该处于“生理性膝内翻”阶段,不应该出现膝外翻;2)双侧明显不对称。


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图2:2岁8个月的女孩,双侧对称性膝内翻,属于异常的“O型腿”,因为虽然孩子双膝内翻是对称的,但孩子年龄为2岁8个月,应该处于“生理性膝外翻”阶段,X线片上双侧膝关节有明显的骨骼发育异常(双小腿近端内侧),另外,和同龄孩子相比孩子明显矮小也是另外一个证据


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图3:4岁1月女孩,双膝外翻,但不对称,是异常的吗?答案是异常的,因为4岁虽然处于“生理性膝外翻”阶段,但其两侧是明显不对称的。原来孩子在半年前曾因为外伤发生过“左侧胫骨近端骨折”,我们称这种为“创伤后胫外翻”。

从上面三个病例我们可以总结出在临床工作中判断 “O型腿”和“X型腿”异常的基本要点:

(1)关注孩子年龄:孩子的下肢外观表现是否与年龄段相符,出现的年龄阶段不符需要警惕可能有问题;

2)关注孩子查体:查体可以提供给我们很多信息,比如是否存在其它发育异常表现(身材矮小、方颅、牙齿发育不良、智力异常等等),下肢内外翻是否对称以及是否存在双下肢不等长等。很多时候,有经验的小儿骨科医生第一眼看到孩子就能“感觉到”发育是不是异常的,主要就是通过这些合并存在的查体发现;

3)关注孩子病史:病史可以帮助我们判断这种异常的变化过程,是逐渐加重、逐渐好转还是没有变化,还可以提供给我们病因,是出生后就存在,还是随生长发育逐渐出现,或者是发生外伤后才出现的等等,家里父母或兄弟姐妹有没有类似情况;

(4)综合患儿情况做进一步辅助检查:如果我们初步判断孩子“O型腿”和“X型腿”是异常的,一般需要拍“双下肢站立位全长片”,可以用来判断下肢直不直(是不是有“下肢力线异常”)以及哪部分不直(来自于大腿还是小腿)。片子还可以显示有没有骨骼发育的异常。有的孩子可能还需要化验、核磁CT或基因检测进一步明确原因。

综合这些信息,医生最终可以得出孩子膝内外翻是不是异常的、以及什么原因导致的,这些对于下一步的治疗非常重要。


孩子存在生长发育的特点,因而,任何能够影响孩子生长的因素都可以导致异常的“O型腿”和“X型腿”,也就是“病理性膝内翻”和“病理性膝外翻”。按病因来说,常见的病理性膝内外翻包括:先天性骨骼发育异常、创伤后骺板(生长板)闭合、内分泌疾病、感染、肿瘤等,也有少数情况是暂时还查不出来原因的,临床称之为“特发性的”。看几个典型的例子:



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图4:3岁2月男孩,双膝内翻,对称,身材矮小,先天性,有家族遗传史, 结合X线片,诊断多发干骺端发育不良,属于先天性骨骼发育异常的一种。


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图5:14岁4月男孩,双膝内翻,对称,身高125cm,先天性,方颅,手指短小,结合X线片,诊断多骨软骨发育不良,也属于先天性骨骼发育异常的一种。 


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图6:11岁9月女孩,右膝内翻伴右下肢短,其余生长发育正常,有外伤史,结合X线片,诊断右胫骨近端内侧骺板(生长板)闭合,是由于外伤引起右侧小腿近端内侧生长板提前闭合“骨桥形成”。


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图7:6岁男孩,会走路后逐渐出现双膝内翻且随生长发育加重,呈对称性,身材较同龄人矮小,X线片显示干骺端呈毛刷样改变,化验检查发现血钙磷降低,碱性磷酸酶增高,诊断“低磷抗D佝偻病”,属于内分泌原因引起的双膝内翻。


图片.png图8:13岁5月男孩,随生长发育逐渐出现双膝外翻,患儿生后即发现全身多处可触及骨突,有家族遗传史,X线片显示干骺端多处骨软骨瘤,最终诊断多发骨软骨瘤病,属于良性肿瘤疾病。


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图9:这是第一幅图的1岁2个月男孩,双膝外翻,不对称,左侧外翻比右侧明显,无其它原因,X线显示骨骼发育无明显异常,最终诊断特发性膝外翻(原因不明)。  


总结

引起孩子“腿不直”的原因多种多样,纷繁复杂。医生根据孩子的年龄、仔细的体格检查、详细的询问病史以及必要的辅助检查来综合判断哪些孩子的“O腿” 或“X型腿”是异常的,也就是“病理性膝内翻” 或“病理性膝外翻”。对于病理性膝内外翻早期明确诊断,并及时采取有效干预治疗非常重要。

张中礼
张中礼 副主任医师
天津医院 小儿骨科
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