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张志勇 三甲
张志勇 主任医师
上海中山医院 放射科

非特异性间质性肺炎的临床、病理及影像学分析

复旦大学附属中山医院,复旦大学附属公共卫生临床中心 放射科 王月波 摘,张志勇 审核

非特异性间质性肺炎(NSIP)是特发性间质性肺炎(IIP)中的第二常见类型。原发性细胞型NSIP的生存率几近100%,因此,正确诊断NSIP就十分重要。

    高分辨率CT(HRCT)诊断普通型间质性肺炎的本领已被公认,而对NSIP的诊断一直很困难,其原因在于组织学和影像学表现无特异性。作者搜集最新文摘,就NSIP的临床、病理和影像学表现进行梳理,希望有助于NSIP的正确诊断。复旦大学附属中山医院放射科张志勇

一、临床表现

    NSIP的临床表现无特异性,好发于40-50岁女性,起病缓慢,这可能因为其与胶原性血管疾病相关,包括全身性硬化病、多肌炎和皮肌炎、Sjogren综合症及风湿性关节炎。而特发性间质性肺炎没有性别差异。在影像学诊断中,寻找有助于诊断未知胶原血管疾病的临床表现很重要。研究发现能提示胶原血管疾病的有食道异常、胸膜/心包积液或增厚,肺动脉增粗,骨关节病变。尽管胸膜疾病在系统性红斑狼疮中常见,但相对于其它胶原血管疾病,纤维间质性病变在系统性红斑狼疮中罕见。淋巴结肿大在原发性和继发性NSIP中都可见。

NSIP还与药物的毒性作用、职业暴露、过敏性肺炎有关,对这一点的理解也很重要,因为致病原的移除可以扭转纤维化的发生而改善病程。另外,与DIP、RB-ILD、呼吸性细支气管肺炎不同的是,NSIP与吸烟无相关性。

二、病理特点

病理学将NSIP分为三型。细胞型NSIP(第一型)以细胞炎性侵润为主,无明显纤维化;细胞纤维混合型(第二型)炎性侵润和纤维化并存;纤维型(第三型)是以纤维化为主,炎性渗出很少或无。由于混合型和纤维型在生存率上相似,故把这两型归为一组称为纤维型NSIP。

病理学上需要与NSIP鉴别诊断的疾病很多。

与普通型间质性肺炎(UIP)鉴别,UIP典型表现是时相不一致,其在与正常肺组织交替区,表现出异形性。间质形肺炎、纤维化、蜂窝征,经常在同一显微区域出现,并且这些表现通常在胸膜下区明显。成纤维细胞的聚集是诊断的标志。

    与过敏性肺炎、COP、LIP、呼吸性细支气管肺炎和DIP鉴别,慢性过敏性肺炎有时会表现为与NSIP一致的病理过程,但常有散在的不规则肉芽肿,这是NSIP不具有的。鉴别COP与NSIP也很困难,因将近50%的NSIP同样会出现机化性肺炎,但在NSIP病人中,机化性肺炎不应超过活检标本的20%。另外,NSIP在非机化性肺炎区域时相一致的纤维化也有助于两者的鉴别。

    淋巴间质性肺炎(LIP)与细胞型NSIP有大量相同的病理表现,特别是在与胶原血管疾病或免疫缺损相关方面更相似。但LIP表现为伴有单核细胞明显浸润的肺小间隙的扩大,这一点在NSIP很少报道。在与吸烟相关的肺疾病中,空腔中呈棕色染色的巨噬细胞的出现有助于鉴别呼吸性支气管炎、DIP与NSIP。

三、可提示NSIP诊断的影像学表现

NSIP高分辨率CT表现最初被认为是两肺均匀分布,而Cottin、Kim和Park等人都描述了病变以肺下叶分布显著,呈磨玻璃样密度影,有不同程度的网状异常和实变过程。2000年,Hartman研究指出, NSIP最初的高分辨率CT表现仅占22%,更重要的是,蜂窝征竟占30%。NSIP影像学表现复杂多变,只有综合分析才能确诊。

(一)常见影像学特点

1、肺下叶对称分布

病变的分布部位是诊断NSIP的重要表现之一。与UIP一样,NSIP通常分布在两肺下叶,原发于上叶的NSIP非常罕见。如果发生在两肺上叶应考虑如慢性过敏性肺炎或肉样瘤病等其它疾病。最初的研究认为NSIP主要发生在肺下叶外围部,Hartman、Elliot、Mac-donald及Johkoh等报道了NSIP病人肺周边浸润类型分别为68%、74%、60%、38%,其余的为弥散性或任意分布。作者研究表明,相当常见的表现是病变以下叶大支气管血管周围受累为主,胸膜下区域相对正常。病变对称性分布是有助于NSIP诊断的另一HRCT表现;几乎所有病人都是两肺发病。某些表现如磨玻璃样征和蜂窝征可不对称,或者单侧发病。但是NSIP完全单侧发病尚未被报道,在实际工作中也未遇到。因此,单侧发病应首先考虑其它疾病。

   2、磨玻璃征

磨玻璃征是NSIP非常典型的表现,几乎所有NSIP病人都可出现。在某些细胞型NSIP患者中,磨玻璃征可不伴牵拉性支气管扩张,提示炎症。而对于纤维型NSIP,几乎总是伴牵拉性支气管扩张和网格状改变,提示纤维化。

   3、网格状改变

轻微的网格状改变几乎见于所有的纤维型NSIP患者,这种表现代表细微的纤维化区。自2000年以来的研究发现,近80%-94%的NSIP患者具有此征。但单一的网格状改变不能诊断NSIP,因为UIP、过敏性肺炎或肉样瘤病也可以出现此征。而DIP、RB-ILD、LIP此征少见。

   4、牵拉性支气管扩张征

牵拉性支气管扩张征在纤维型NSIP患者中很常见,且与潜在的纤维化改变有关。牵拉性支气管扩张征在下肺最明显,因为这些部位也是纤维化改变最明显的区域。牵拉性支气管扩张征在所有潜在纤维化肺疾病患者都可以发生,因此,孤立征象的诊断价值有限。

   5、肺下叶亏损

肺下叶亏损在纤维型NSIP患者中很常见,且常与其它肺纤维化征象如牵拉性支气管扩张征和网格状改变并存。大多数文献对此征未作特别描述,而Johkoh等人发现下肺体积萎缩见于91%的NSIP患者。

(二)与NSIP相伴的其它影像学表现

  1、实变

关于实变,文献对其发生率的报道从0%-98%不等,研究者间偏差如此之大的原因尚不清楚。但实变作为NSIP的主要表现并不常见。如果NSIP中的实变是一种慢性表现,那么归因于机化性肺炎和潜在性纤维化,且常伴发牵拉性支气管扩张。这些表现的组合可见于在皮肌炎和多肌炎患者。如果慢性实变作为主要征象,应首先考虑其它疾病,如机化性肺炎、弥漫性肺泡炎损伤、嗜酸细胞性肺炎、慢性感染或细支气管肺泡细胞癌。在NSIP患者中,若气腔性实变或磨玻璃样改变快速发展,应考虑急性加剧的可能性。虽然UIP患者病情急性加剧已经众所周知,但亦见于其它间质性肺炎,包括NSIP。活检常显示肺泡弥漫性损害,与UIP的病情恶化所见相同。影像学上,在NSIP慢性改变的基础上可见新发生的实变或毛玻璃影。与UIP相比,虽然这种病情急变较少见频繁,但Park等人发现NSIP患者急变年发病率为4.2%。

  2、蜂窝

蜂窝的出现曾以为可以排除NSIP,但偶尔可见于纤维型NSIP患者。文献报道蜂窝发病率为0%-44%。NSIP中的蜂窝表现可反映该区域UIP病灶的存在。一般而言,CT见蜂窝征强烈提示UIP。

(三)细胞型和纤维型NSIP鉴别

    细胞型NSIP不如纤维型NSIP常见。细胞型不具明显纤维改变或蜂窝。尽管网格状改变在纤维型NSIP中程度高,但在细胞型NSIP也可见。磨玻璃样变、气腔实变及牵拉性支气管扩张在两者中无差异。Macdonald等人比较了两种亚型的CT特点,他们发现细胞型NSIP的网格状改变形态规整,胸膜下分布较少见。但是,两种亚型CT表现很相似,还没有可靠办法加以区别。

(四)影像学动态观察

    同UIP一样,NSIP的影像学特点常随时间而改变。Kim、Screaton及Silva等人报道了在他们随访的病人中,磨玻璃改变和实变呈统计学意义递减。Screaton等研究发现最初CT表现出的炎性改变,包括实变、磨玻璃改变及结节影都在以后的随访中有所改善。而纤维化改变,包括网格状、蜂窝征、磨玻璃网格状混合影,只有22%得到改善,59%无变化,19%恶化。而最近Silva等人指出,35%的NSIP病人疾病潜在模式随时间无明显改变,65%纤维化加重,甚至还可以发展为UIP。评估NSIP自然演变过程的长期研究很少,有待于进一步探讨。

(五)提示修改诊断的影像学表现

  1、结节

在不同的研究中,结节在NSIP的发病率差异很大,0%-96%不等。同气腔实变一样,差异性如此大的原因尚不清楚,它可能反映了对结节定义的不同。在作者的经验中,弥散性结节在NSIP中不常见。如果出现小叶中心结节,应该考虑其它弥散肺疾病,如RB-ILD或过敏性肺炎。另外,慢性细支气管炎(细菌、病毒、真菌性),尘肺病、结节病哮喘、自身免疫和免疫缺陷性疾病、限制性细支气管炎都能显示弥散性小叶中心结节。

  2、低密度影

低密度影或马赛克样低密度影可能提示血管疾病,但更常提示小气道阻塞。低密度影中见弥散间质异常改变应考虑过敏性肺炎。在Silva的一份研究中,81%的慢性过敏性肺炎患者具此征,而NSIP仅有34%。

  3、囊状改变

与蜂窝征不同,囊状改变在NSIP中极其少见。若出现多发囊肿改变,应首先考虑其它弥漫性疾病,如LIP、DIP、淋巴管肌瘤病、肺朗格细胞组织细胞增生症。薄壁多囊,3cm大小,伴发磨玻璃改变,在LIP中高达82%。DIP时,囊状改变常常与吸烟相关,薄壁囊泡常不到1cm,在磨玻璃阴影中可辨认。

总之,发生在肺下叶周边为主的磨玻璃阴影伴发网状影,牵拉性支气管扩张及肺下叶体积的丧失基本支持NSIP的诊断。有研究表明放射科医生对NSIP诊断的正确率由65%~68%提升到了86%。然而,由于NSIP临床、病理及影像学表现的复杂多样性,准确诊断仍有难度,这还需要临床医生、病理学家及放射科医生的共同努力及密切配合才能提高诊断符合率。

(本文摘自Radiographics,2009;29:73-87;Nonspecific Interstitial Pneumonia: Radiologic, Clinical, and Pathologic Considerations.作者Seth J. Kligerman,等)

 

 

 

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