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占世坤 三甲
占世坤 主任医师
上海瑞金医院 功能神经外科

厌食症脑中之战

脑中之战

欢迎发表评论02012年08月06日06:53 来源:解放网-解放日报  作者:王潇 汪汇

制图 赵亮上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科占世坤
脑中之战
制图 赵亮

  本报记者 王潇 实习生 汪汇

  在上海精神卫生中心,近10年收治的厌食症女孩为之前10年的4倍;近5年就诊的厌食症患者为之前5年的3倍。

  大多数神经性厌食症患者可以通过心理和药物的治疗重返健康,但有一小部分通过传统疗法始终无法解决问题。他们中的一部分选择了手术,在脑部安装起搏器,调节脑内的异常神经电活动;或者插入一根电极,“损毁”传递异常神经电活动的一段,改变信号的通路。

  尽管脑部手术有一定风险,但患者及家属仍选择这个治疗。

  因为,这可能是唯一可以挽救患者生命的手段。

  小熊两年来第一次开口要吃饭了。

  “妈妈,粥好喝……还有吗……”捧着碗,16岁的小熊问。

  妈妈无法相信自己的耳朵,跑进厨房一揭锅,早晨煮的粥已经没有了,怎么办?赶紧烧!菌菇、糯米……有营养的食材统统拿来。

  为了这顿女儿主动“想”吃的饭,她和这一整个家,已经苦候了700多个日子。

  作为一名神经性厌食症患者,小熊尝试了众多治疗方法,直到一个月前的一次手术:“脑深部核团电刺激”术通过在脑部植入一个起搏器,持续不断地发放弱电脉冲,控制脑内的异常神经电活动。

  现在距离手术已有10个月。

  坐在记者眼前的小熊,小麦肤色,均匀的脸庞上大眼睛有神,腼腆地笑着依偎在妈妈怀里。她脑内的斗争还在继续,按照经验,大脑中导致她节食的“使坏者”应该还需要一年才能被“改造”完毕,自觉自律。

  有时她还会忍不住克制自己的食欲,会对妈妈说,“不要把吃的拿过来。”但这样的情况已比以前少太多,最近一次和家人做饼的时候,她一边揉着面,一边笑着对妈妈说,“原来世上还有这么美妙的事情。”

  不断下降的体重

  这是一种病人自己有意造成的体重明显下降至正常生理标准体重以下,并极力维持这种状态的心理生理障碍。

  72斤,黑,瘦,沉默,接诊医生李殿友依然记得小熊第一次来的样子,“两边脸颊都凹陷下去”;长期的饥饿造成内分泌失调,停经已有半年;雄激素过多,脸上都长着长长的汗毛……

  是一句玩笑让小熊变成如此:初一下学期的某一天,裹着厚厚的羽绒服,小熊被几个男生起哄“熊胖、笨熊”,虽然她不过84斤。小熊开始经常照镜子。一天妈妈拿出裙子给小熊,小熊却坚持不肯穿。“胖,穿裙子不好看,”她对妈妈宣布:“我要减肥。”

  小熊饭吃得越来越少。面包先是吃一半,后来开始吃一半的一半。再到后来,一日三餐都不吃了。隔一天吃一顿,一旦被逼着吃就哭,脾气也逐渐开始变坏。可就这样,小熊居然考试成绩还能保持班里前三名。这些光芒分散了家人的注意力,掩盖住了节食带来的体重不断下降。

  但当第二年的冬季来临,小熊原本正常的例假没有来;一称体重,正在发育期的孩子却只有76斤了!妈妈坐不住了。

  从镇上的医院,到市里的大医院,小熊妈妈第一次听说了“神经性厌食症”这个名词。医生说,这是一种病人自己有意造成的体重明显下降至正常生理标准体重以下,并极力维持这种状态的心理生理障碍。“追求完美”、“敏感、内向”、“认真”、“自律”,是患者普遍的性格特征;青春期比较容易得,特别是15至19岁的年龄段,而且90%都是女孩。小熊妈妈说:确实如此。小熊是独女,成长近乎完美。幼儿园,一个班里只评两朵小红花,她第一年没评上,回家哭丧着脸,觉得自己没有做到最好。结果后面两年,每年都是班里的“小红花”。

  但这个病的发病机理并不明确,目前认为是多种因素造成:孩子本身性格,社会上对“瘦”的盲目宣扬,以及家庭因素比如父母过于保护和控制。小熊妈妈自责:“我好像对她过于控制了,喜欢翻她的书包,检查她的作业和日记本……”

  “现在就是要让小熊吃饭,饭菜就是她的药。”精神卫生中心的医生说。

  全家总动员开始监督小熊吃饭,每天的早饭、晚饭总有家人陪伴看着小熊一口一口吃下去。中饭在学校吃,小熊的班主任加入监督队伍。但是小熊的固执出乎所有人意料,在家中少吃不吃,每一次带到学校的午饭,几乎是原封不动地带回来。班主任也感到无能无力,“她不吃,逼着吃就哭,真的没办法。”

  一年半后,小熊体重只有72斤,月经也好几个月没来。

  有一天半夜,小熊妈妈起床看见小熊的爷爷在偷偷地哭,她意识到,爱在疾病面前是如此渺小。

  大人不得不横下一条心,让孩子住进精神卫生中心。刚开始,小熊能按时按点吃饭了,但没几天跟邻床的孩子学会了“小花招”,一边吃一边藏食物,病房最后不得不每天派两个护士盯着她吃饭。同时小熊的脾气也越来越暴躁,暴躁之后就是痛哭,“觉得生活没有希望了,”她说。医院甚至不得不加入舒缓情绪的抗抑郁药。

  就这样,两个月,长了10斤。

  但似乎是治标不治本。出院后,小熊开始悄悄地锻炼,每天跑步,以消耗吃下去的食物。长上去的体重没过多久就再次回落至72斤。

  小熊的妈妈崩溃了。自责更加不断升级,她不想再和女儿说一句话。“这已经不是我的女儿了,肯定不是……想不通,原本那么优秀的孩子怎么会变成这样?”

  生活开始分崩离析。

  脑子里的“使坏者”

  实际上,小熊脑子里有个逐渐壮大的 “使坏者”,控制她不去吃东西。

  上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科主任孙伯民说,这类神经性厌食症患者从最初自己主动节食,已经慢慢进入了一个恶性的循环。恶性循环的基础是一个叫做 “犒赏中心”的神经环路。长期坚定的怕胖信念,让脑子里的“犒赏中心”慢慢建立起一种反馈:节食,就释放让人心情愉悦的信号,让自己感到舒服;而吃饭,则释放不良的信号,让身体感到难受。

  这个“不正常”的反馈环路得到不断的强化,就像脑中有个使坏者,一旦要求无法“满足”,焦虑、易怒、抑郁等不良情绪就开始弥漫、膨胀,“就像吸毒,患上这个病的人已经无法控制自己了。”

  那么,能不能阻断这个“使坏者”释放信号,让身体摆脱奴役呢?

  2006年,孙伯民用当时国外不少研究者证明有效的一种手术“脑深部核团电刺激”技术治疗一位强迫症合并厌食症患者时,发现术后患者吃饭的问题也解决了。这个手术的原理,是通过在脑部植入一个脑起搏器,持续不断地发放弱电脉冲,就像一个不停发出指令的“警察”,控制脑内的异常神经电活动。这不仅让孙伯民大胆猜测:“强迫症与厌食症的环路是一样的,同属于一个家族的病。”而一个叫做“正离子发射扫描”的检查也发现,厌食症患者与强迫症患者一样,有部分位置的脑代谢增高。

  是否可以把治疗强迫症的手术方法用于治疗神经性厌食?

  2006年11月15日,也是巴西模特莱斯顿死于神经性厌食的第二天。身高1.57米、60斤的17岁女孩小欣,在父母的陪同下,决心要试一试孙伯民的方法。这也是目前在国际上汇报的第一例“脑深部核团电刺激”手术治疗单纯性神经性厌食症。

  术后第二天,小欣开始吃饭;一月后,体重88斤。手术后的PET检查显示,原本提示脑代谢水平很高的“橘红色”区域明显变淡,变成了“黄色”这说明脑子里那个“使坏者”的力量减弱了。

  2007年,孙伯民带着所做的案例在墨西哥的第八届世界神经调控大会上展示:脑深部电刺激对于治疗神经性厌食症具有很好的疗效。会后一个月,美国克里夫兰神经恢复临床医学中心主任现任美国神经外科学会主席阿里·里扎伊,布朗大学医学院的精神病学家本·格林伯格,专门来到瑞金医院。他们要亲眼看看孙伯民的汇报是不是真实。

  孙伯民拿出所做的每一例手术病人的随访资料,包括术前的照片、检查结果,以及出院后每个月的身体情况变化。他又叫来3个做过手术的女孩与专家对话。里扎伊教授问她们平时做些什么?“Playmajiang(玩麻将)。”一个女孩笑着用英语回答。瞬间大家都乐了,两个专家都知道麻将在中国的普及度。“看来她们的智力没什么问题。”两位专家笑着说。

  在最近的一次世界立体定向与功能神经外科大会上,孙伯民的“脑深部电刺激治疗神经性厌食症”研究论文被大会评为两篇最佳论文之一。

  如今,孙伯民医生以及他的团队已经在170例厌食症患者的脑内与“使坏者”展开过搏斗。他们有两套战术,除了DBS术外,还有核团射频毁损术。后者是对付“使坏者”的终极手段在手术中通过插入一根电极,“烧毁”传递异常神经电活动的一段,摧毁信号的通路。

  不过,这类手术至今还存有争议,争议焦点在于这项治疗是否符合伦理学标准。在卫生部2008年发的70号文中,此类手术必须严格掌握适应症,规范手术流程,只适合在具备良好的设备条件和经过严格训练的功能神经外科医生的大型三甲医院开展。

  赌一把

  确定大脑中 “使坏者”的具体位置,是整台手术至关重要的一步。

  一系列的量表评分、扫描和检查显示,小熊脑中的“使坏者”已经长成。药物和心理疏导已失去作用,但还没有到更加严重的地步可调节、更安全的“脑深部核团电刺激”手术最合适。

  小熊一家决定接受手术的过程是纠结的。

  小熊妈妈的第一反应是 “绝对不行”:脑子能动刀吗?万一碰到哪,会不会变成傻子?一家人瞒着小熊,驱车到另一个做过手术的女孩家里。“女孩看起来精神很好,白白的。”女孩父母也很热心,详细解释了女孩恢复的情况,说手术做完当天就自己吃饭了,“效果很好”赌一把吧。

  手术那天终于来了。

  早上7点,病房里的治疗室,助理医生为小熊剔去了头发。然后就要装定位框架确定大脑中“使坏者”的具体位置,是整台手术至关重要的一步。

  医生先为小熊戴上定位框架,这将保证安入的电极精准到位。瑞典进口的整套定位装置价值100多万元,精密度极高。医生用记号笔在小熊侧脸画上一条水平的线,然后给她戴上定位框架,框架上有四个孔,四颗螺钉将穿过它们直接钉在颅骨上,将框架紧紧固定在患者头部。

  “会有点疼啊。”医生边戴边提醒小熊。

  注射针先通过4个小孔给头皮打局麻。小熊皱了皱眉,但仍然一声不吭。“厌食症患者通常都很能忍,这可能与长期压抑的性格有关。”医生轻声说。

  螺钉钉上了,小熊妈妈看见一颗螺钉旁渗出血,在一边抹眼泪。医生将螺钉旋了又旋,“必须要固定得死死的。”

  时针慢慢踱向8点,头戴定位框架的小熊躺在核磁共振的仪器上,一层玻璃之隔是紧张忙碌的医生们。电脑屏幕上,一张张灰灰白白的断层面显示出小熊脑中的结构。“这样就可以通过X、Y、Z三根轴平面确定目标的坐标。”计算插入电极的坐标值得有经验的医生来算。“我们的目标是伏隔核(也被称为依伏神经核,在快乐、笑、成瘾、恐惧等大脑活动中起重要作用)。”孙伯民在那个位置标记了一个叉。“伏隔核就是那个不断释放异常信号的源泉,电极就要放在那里,管住它。”

  孙伯民反复查看计算,并抄下数值终于找到你了,使坏者!

  9点,手术室内。主刀医生孙伯民开始洗手,他显得自信而平静,“和那些开肠剖肚的手术比,我们这个手术非常干净(不会出很多血)。”

  小熊已平躺在手术台上,眨巴着眼睛不言语。“手术的前半段需要患者意识清醒的,因为要测试电极。”一助占世坤解释。

  残余的发根被再一次仔细刮平,手术的一助张孝礼给小熊的头皮涂抹酒精、碘酒,消毒三遍。另一位护士在开辟静脉通道,并开始静滴抗生素。心电监护仪也被连接上,显示出小熊的心率和血压。

  “感觉怎么样?我们只是先做个检查,好吗?”占世坤轻声问小熊,他们常常用这样的“谎言”安抚病人的情绪等检查做好,实际手术也完成了。

  小熊眨了眨眼睛,微弱挤出一声“好的”。

  最后的战斗

  9点半,医生所有的注意都聚集到无影灯下的那个头颅,这是他们真正的战场。

  孙伯民首先开始局麻。在要钻孔的那圈头皮上,针头开始1毫米1毫米地边深入边注射。

  随即,在刚刚打过麻药的部位,孙伯民用手术刀切开女孩的头皮约2厘米,占世坤紧跟着用负压吸引器将顺着刀口渗出的鲜血吸走。护士取回手术刀,送上撑开器,一个类似钳子一样的器械,占世坤用力从切口向两边撑开,露出白色的头骨。撑开的小洞内涌起一汪血水转瞬被吸引器吸干,占世坤仔细查找出血点,并用止血钳电凝。

  9点55分,占世坤开始在展露出的头骨上钻孔。拿着手摇钻,他需要用完全人工的方式钻出一个半径约0.7厘米的小孔,“手上要掌握力道,不能用蛮劲,不能伤到脑组织。病人一般不会觉得疼,因为这里是没有神经的。”

  约1分钟后,钻好,助手帮忙清理骨渣,切开脑膜后,孙伯民则接过注射器,把里面的液体注入钻好的骨孔内,“这是注入生物蛋白胶,防止脑脊液流失。”

  10点,植入电极的关键步骤由此开始。孙伯民把导向针插入脑内,并缓缓地深入,形成通向伏隔核的“隧道”。“给我电极。”护士赶紧递上一根软软的导线,线的前端是一根长约10.5毫米、直径1.27毫米的金属棒。

  这就是那个电极“警察”。金属棒共有四段银白色的铂金电极部分,间距1.5毫米,“这是四个触点,都可以释放脉冲,可以选择不同的刺激点以达到最佳效果。”

  植入电极后,将导线尾端与一个临时刺激发射器连接后,孙伯民下达指令,“开始调试。”

  调试,就是看患者对刺激的反应。如果刺激到伏隔核,就会有心律、血压及发热的变化,而刺激周围则不会有这些变化,医生需要在四个触点中选择最有作用的那个。

  “还没有变化。”护士盯着监护仪一会儿后说。

  “换全程电刺激!”孙伯民说。

  5秒钟后,“心率开始上升!”护士说。“血压也上升了!”

  “感到身体发热吗?”助手问小熊。小熊低声说,“有一点。”

  “提高电压。”孙伯民又下指令。“手有点麻。”小熊说。

  “好!这样的效果是最好的!说明位置很准确。”医生和护士都很兴奋。

  一个塑料的小环被安在头骨的洞口,孙伯民仔细把导线固定在小环上的卡口,以防导线在脑袋里乱动,再为小环盖上盖子。就这样,右边完成了。10点50分,左边也战斗完毕。

  为了美观和安全,他们还要将电极的“发电场”刺激发生器放在小熊腋下,并让那根卡在小门上的导线完全从皮肤下走过,与刺激发生器相连。

  麻醉师逐渐加大药量开始全麻,插管,接呼吸机,小熊沉沉睡去。

  12点12分,手术成功!孙伯民长长地呼了一口气。

  尾声

  在孙伯民的办公室,助理递给他一封信,一位来自河南的父亲用黑色墨水写了两页纸,详细描述了他的孩子的各种症状和求医的过程,信里还附着皱巴巴的十块钱大概是怕医生不回信。

  孙伯民仔细阅读后,交给助理:“给他回信吧,可以来试试手术。”

  与神经性厌食症的搏斗,还在继续。

占世坤
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