病例讨论:慢性缺血性肾病

占永立*整理

1 病历摘要

男，67岁。主因“双下肢浮肿反复7年，加重伴乏力2个月”2005年2月8日入院。患者于1998年10月无明显诱因出现双下肢浮肿，至某医院就诊，查血压210/120mmHg、尿蛋白+，诊断为“高血压病Ⅲ期，高血压良性肾小动脉硬化症”，予北京降压0号、复方罗布麻、盐酸哌唑嗪、硝苯地平缓释片等降压治疗，血压控制在125/70mmHg左右，但水肿无明显减轻。2003年4月至某医院查血Cr133.1μmol/L、Ccr81.98ml/min、BUN8.6mmol/L，24小时尿蛋白定量0.398g，B超示双肾弥漫性不均质改变，诊断为“慢性肾功能不全，肾性高血压”，在降压治疗的同时，予金水宝、尿毒清及中药汤剂口服，水肿时轻时重。2个月前因劳累后双下肢水肿加重、乏力明显，至我院门诊服用汤药治疗无效，遂收入住院。入院时症见：双下肢浮肿，腰痛、乏力，时有咳嗽，纳可，大便1～2次/日，夜尿2次。既往有慢性胃炎病史50余年，吸烟史40余年，最多2包/天。

查体：T：36.7℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：125/75mmHg。一般情况可，口、眼、耳、鼻无异常，咽部暗红，双侧扁桃体无肿大。左上肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心界叩诊无扩大，心率76次/分，律齐，心尖部及主动脉、肺动脉听诊区可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。舌质淡暗，舌体偏胖，边有齿痕，舌苔稍黄腻，脉细滑。

实验室检查：血RT：RBC3.79×10¹²/L、WBC4.70×10⁹、HGB124.0g/L、N67.4%、L26.4%；尿RT：PRO-、GLU-、ERY10/UL；血生化：GLU5.4mmol/L、TP65g/L、ALB38g/L、CHO3.7mmol/L、TG1.51mmol/L、ALT11U/L、AST12U/L、Cr122μmol/L、BUN8.2mmol/L、UA304mmol/L、Ca2.1mmol/L、P1.03mmol/L。双肾B超：右肾8.0cm×3.5cm，皮质厚度0.8cm，左肾10.5cm×4.8cm，皮质厚度1.1cm。胸部平片：未见异常。心电图：T波低平。

入院诊断：中医诊断：水肿（脾肾气虚，挟湿挟瘀）；西医诊断：慢性肾功能不全代偿期，肾性高血压。

诊疗经过：因导致慢性肾功能衰竭的原发病病因不明，且双肾大小明显不对称，怀疑肾动脉狭窄，于2005年3月17日行经皮肾动脉造影术，见右肾动脉主干起始部位狭窄，狭窄范围1㎝左右，狭窄程度超过75％，远端分支代偿性扩张，左肾动脉大致正常。结合肾动脉造影结果，为明确诊断并决定下一步治疗2005年3月18日进病例讨论。

2 病历讨论

进修医师全红：该患者主因“双下肢浮肿反复7年，加重伴乏力2个月”入院，故中医诊断为水肿。水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、四肢、腹背甚至全身浮肿。水肿的辨证要点主要是分清阴水或阳水。阳水多因风邪外袭，水湿浸渍，致肺不宣降，脾不健运而成，发病较急，每成于数日之间，水肿多由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼见烦热、口渴，小便赤涩、大便秘结等表、热、实证，一般病程较短。《金匮要略》中的风水、皮水等属此类。阴水多因脾肾亏虚，气化不利所致。病多逐渐发生，日积月累，或由阳水转化而来，水肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，兼见不烦渴、小便少但不赤涩，大便稀薄，神疲气短等里、虚、寒证，病程较长。《金匮要略》中的正水、石水多属此类。该患者水肿起病缓慢，以下肢水肿为主，故属阴水范围。除水肿外患者伴有腰酸、乏力，夜尿次数多，舌质淡暗，舌体偏胖，边有齿痕，舌苔稍黄腻，脉细滑。中医辨证为肾气亏虚，水湿瘀阻。治宜补肾益气，活血利水。处方以当归芍药散加减。处方：生黄芪15g、当归15g、川芎12g、赤、白芍各12g、穿山龙15g、茯苓15g、泽泻15g、车前草15g、大腹皮15g、冬爪皮15g。根据肾动脉造影结果，可以诊断为缺血性肾脏病，除中医辨证治疗外，是否可进行介入治疗，请上级医师指导。

住院医师赵宇：中医诊断与辨证分析基本同意全红医师的分析。该患者水肿反复发作7年，缠绵难愈，且其舌质淡暗，因此，产生水肿的病因，除肾气亏虚外，应当特别注意与瘀血关系，因为瘀血阻滞，三焦水道不利，往往可使水肿顽固难愈。《血证论.阴阳水火气血论》曰：“水火气血，固是对立，然亦互相维系。故水病则累血……瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”，说明水能病血，血能病水。因此，处方中应加大活血化瘀药物的使用，如泽兰、桃仁、红花等，达到血行水亦行的效果。

根据肾动脉造影的结果，其右肾动脉主干起始部位狭窄，狭窄范围1㎝左右，狭窄程度超过75％，血肌酐增高，伴有高血压，可以诊断为缺血性肾脏病。一般认为，所谓慢性缺血性肾脏病是指因肾动脉狭窄或阻塞（≥60%）、肾血流动力学显著变化而致肾小球滤过率降低、肾功能不全的慢性肾脏疾病。动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良及大动脉炎是肾动脉狭窄的常见原因，老年病人以动脉粥样硬化为主，而年轻人则以大动脉炎及纤维肌性发育不良多见。近年来，随着人口老龄化，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄已成为慢性肾功能衰竭的重要原因，大约占透析人群的12%～24%。因此，加强对慢性缺血性肾病，特别是动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的认识具有十分重要的意义。对于缺血性肾脏病的治疗，除目前中医辨证治疗及降压治疗外可否行介入治疗，个人认识有限，科内以前也未开展过此项工作，请上级医师指示。

主治医师王丽：赵宇医师谈到了水肿与瘀血的关系，在中医治疗肾病的过程中，应特别注重活血化瘀与清利热湿。现主要就活血化瘀治疗谈一点个人认识。中医所谓瘀血是指离经之血未出体外，停滞于内，或脉中之血为痰火或湿热所阻。一般认为导致瘀血的病机有邪毒入营，或外阻脉道；对出血处理不当，余血内留；产后恶露不下；挫伤脉络；以及其他气病、血病等。瘀血的治疗，视病情而不同，如瘀血内结，可行血破瘀，用桃仁承气汤之类；如瘀血阻滞，可行气活血，或活血化瘀，用血府逐瘀汤之类；寒凝经脉而血瘀，可温经活血，用温经汤之类。在中医肾病中，导致瘀血的原因主要有“因虚致瘀”、“水瘀互结”、“久病及血”等，因此，益气活血、活血利水及补虚活血等成为中医治疗肾病过程中的常用方法。该患者处方有二点建议：一是加大补气之品如黄芪等的用量，以达到益气活血的效果；二是加用一些活血利水之品如益母草、穿山龙等。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的治疗主要包括药物治疗、介入和外科手术治疗。药物治疗重点是控制肾动脉狭窄引起的高血压，减少血液动力学变化对肾功能的影响，逆转或延缓肾功能的进展。一侧肾动脉狭窄，降压治疗对病侧肾脏大多效果不明显，但可使对侧无血管病变的肾脏受益，因此，对轻度、能够控制的高血压，或者由于弥漫的动脉粥样硬化并发症存在着高度手术风险者，应首选药物治疗。常用降压药为钙通道拮抗剂及β受体阻滞剂等，慎用利尿剂，禁用血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素转换酶受体拮抗剂，在药物治疗过程中应当注意的是，双则肾动脉严重狭窄或孤立肾伴肾动脉狭窄者，血压的降低常常导致肾功能的下降，药物治疗较为困难。该患者有介入治疗适应症，建议与导管室协商行经皮腔内右肾动脉成形术。

主治医师李深:患者素体气虚，不能行血，以致脉络瘀阻；气虚失于固摄，则小便频数，舌质淡暗，脉细亦为气虚血瘀的佐证。因此，该患者瘀血主要属气虚血瘀，治当补气活血通络，宜用补阳还五汤为主加减。补阳还五汤是治疗气虚血瘀的代表方剂。方中重用黄芪，大补脾胃之气，令气旺血行，瘀去络通，是为君药。当归长于活血，且有化瘀而不伤血之妙，是为臣药。川芎、赤芍、桃仁、红花助当归活血祛瘀，地龙通经活络，均为佐药。本方的配伍特点是大量补气药与少量活血药相配，使气旺则血行，活血而不伤正，共奏补气活血通络之功。

肾动脉血管重建术是恢复肾脏血流量最可行的方法，主要包括外科手术和经皮介入手术。研究表明，外科手术干预不仅创伤大，而且患者病死率较高，因而难以广泛开展，与血管重建外科手术相比，介入治疗不用全身麻醉，创伤小，住院日期短，可以重复实施，而且治疗效果与手术相似，因此，近年得到较普遍开展，并成为治疗肾动脉狭窄的首选。介入治疗包括经皮腔内肾动脉成形术及肾动脉支架置入术，该患者更适合何种介入治疗方法，个人认识有限，请上级医师指导。

主任医师占永立：根据1988年10月北京血瘀证研究国际会议制定的有关血瘀证的诊断标准，具备以下1项者可诊断为血瘀证：舌质紫暗或有瘀点瘀斑；典型涩脉或无脉；痛有定处；瘀血腹证； 积；离经之血（出血或外伤瘀血）；皮肤粘膜瘀斑，脉络异常；痛经并伴色黑有血块或闭经；肌肤甲错；偏瘫麻木；瘀血狂躁；理化检查具有血液循环瘀滞表现。在临床实践过程中，我们体会到，从中医内科角度诊断瘀血，舌质紫暗或有瘀点瘀斑是最常见的指标。该患者的中医辨证从整体上分析包括了本虚和标实两个方面。其本虚主要表现为脾肾气虚；标实之邪主要是瘀血与湿热。形成瘀血的主要原因是气虚，血液运行无力，同时湿热与瘀血互结，进一步加重血瘀。因此，其处方应当包括补气、活血、利湿三个方面。选方同意以补阳还五汤为主加减治疗。补阳还五汤是清代王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂。虽然该方主要用于中风后的治疗，实际上许多气虚血瘀证，均可应用此方。现代许多研究表明，该方具有抑制血小板聚集及血栓形成、抗凝、降低血脂、扩张血管、增血流量等功能作用，临床应用相当广泛，是为异病同治。补阳还五汤证以正气亏虚为主，在补阳还五汤的原方中黄芪用量为120克，在实际使用时可先从30～60克开始，效果不显再逐步加量，考虑到患者湿瘀并存，补气太过，可能加重湿热，因此，黄芪用量30克即可；在补阳还五汤的原方中，祛瘀药用量较轻，但在本方中益气与活血应药应当并重，同时还要使用一些清热利湿之品如车前草等，共奏益气、活血、利湿之功。

根据美国心脏学会制定的相关标准，符合下列条件时可以进行经皮腔内肾动脉成形术及（或）动脉支架置入术：单侧或双侧肾动脉狭窄>50%伴有或不伴有轻度、中度或重度高血压，伴有或不伴有轻度、中度肾功能损害；或跨肾血管狭窄病变压力阶差收缩压>20mmHg，平均压>10mmHg。但是下列情况不宜进行介入治疗：造影剂过敏史；存在严重的肾功能不全，如内生肌酐清除率<0.5Ml/s；靶肾脏存在肾萎缩，如肾脏长度<7cm；难以通过的闭塞病变等。一般不再建议行介入或手术治疗。关于介入治疗的效果，国外一组观察4年的结果显示，2/3动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的肾功能好转或者维持稳定，但其再狭窄率较高，治疗后6个月的平均再狭窄率为1.6%～25.0%。近期文献报告，肾动脉支架植入术能进一步提高疗效并降低再狭窄发生率。该患者可先行经皮腔内肾动脉成形术，以后进一步强化中医活血化瘀治疗预防肾动脉再狭窄发生。

主任医师李秀英：结合该患者的病情，大家主要对血瘀证的诊断、病因、病机等进行了较为深入具体的分析，现将大家的意见小结如下。凡血脉中血液流行不畅、停滞，或离经之血停积体内，称之瘀血。多由气滞、气虚、血热、阴血不足、阳气不振以及外伤等产生，常导致疼痛如刺、固定不移，肿块，肌肤甲错，唇舌青紫，瘀点瘀斑等。血瘀证的病因：①有因于寒者。寒凝血脉是血瘀证的主要原因之一。中医理论认为血“得温则行，逢寒则凝”。②有因于热者，邪热内蕴，煎熬血液，血脉凝结亦可成瘀。《医林改错》指出：“血受热则煎熬成块”。③有因于气者。气与血关系密切，“气为血帅”，气对血有掣动、导引、疏通等功能，正如方隅谓：“血者，依附气之所引也，气行则血行，气止则血止。周于身循环而无端者，气也。……血离其气，则血瘀积而不流”。气之异常，又可分为气滞与气虚。情志郁结，气机失调，可因气滞而导致血瘀。气虚血瘀。气虚无力推动血液运行，即“无力帅血”，血运不畅，甚或停留可以产生气虚血瘀证，《内经》谓：“心主血脉”，认为心气不足是导致气虚血瘀的主要原因。《素问．经脉篇》云：“气绝则脉不通，脉不通则血不流。”《医林改错》进一步指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”。④有因于血者，包括血虚血瘀、出血血瘀及污秽性血瘀等。对于血瘀证的治疗，应具体情况具体分析。气行则血行，气滞则血滞，故活血化瘀时常需配理气药以行气活血。如血瘀偏寒，需配温经祛寒药以温经活血；血瘀偏热，又当配清热凉血药以清热活血；水瘀互见，则应以利水渗湿与活血化瘀药同用；正气亏虚而瘀阻滞者，应扶正与活血兼顾。该患者瘀血证以气虚为主，水瘀互见，因此，中医治疗宜益气、活血、利水，处方同意占永立医师的意见。

患者右肾动脉狭窄>50%，适宜行经皮腔内血管成形术，但应当注意的是介入治疗虽然近期疗效较好，但远期疗效值得进一步观察，在此过程中，充分发挥中医的优势，特别是中医活血化瘀治疗，对提高远期疗效具有十分重要的意义。

3 后记

经讨论后于2005年3月21日行经皮腔内右肾动脉血管成形术，术后血压明显下降，故停用大部分降压药，仅予络活喜5mg，口服，每日1次；益气活血，清热利湿中药日1剂，处方：生黄芪30g、当归15g、川芎12g、赤、白芍各15g、穿山龙20g、益母草15g、地龙12g、桃仁9g、红花6g、茯苓12g、泽泻12g、车前草30g。至2005年4月6日出院时，患者双下肢水肿明显减轻，查血压125/60mmHg，Cr106umol/L。现仍门诊随诊观察，病情平稳。