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赵进军 三甲
赵进军 副主任医师
南方医科大学南方医院 风湿免疫科

风湿病人第八问“用好药用差药”?

我认为,好药和差药的评价,其实不单看价钱,主要看能否控制病情。能控制病情且无明显副作用的就是好药,控制不了病情或者有明显副作用的就是差药。评价标准似乎非常简单,可这里面牵涉到两个问题:第一个问题,药物一定要能控制病情,这点说起来简单做起来难。因为风湿病有个特点,就是个体差异性大。有的病情很轻可以多年不用药观察,有的病情很重,一发病就要命,另外不同病人累及脏器有所不同,治疗方案也会不同。因此我们首先要评估病情,再根据不同病情给予有针对性的治疗方案。第二个问题,药物的副作用也是有个体差异,我们风湿科目前正在进行风湿药物精准治疗的研究,就是希望通过检测体内不同靶基因,发现一些对特定药物可能产生不良反应的突变,未来可对病人使用个体化的用药方案。但这个研究仍在进行中,在没有确切研究结论的情况下,我们医生只能先凭经验用药。从这两点分析,好药差药还没有一刀切的标准。

对于我们风湿科疾病的达标治疗,我在风湿病人第四问“怎么治疗”中已有阐述。治疗的大概过程就是,在综合评估病情的基础上,先使用经研究证实有用的常见药物,经过三个月治疗无效则提升到更新型和作用更强的药物,如果有效则维持或减量,定期复查以免病情复发。这里面又牵涉到一个问题,就是用药选择的阶梯式方案,而这个阶梯方案却不像癌症疼痛三阶梯那么明确,主要牵涉到两类药物,常规用药和生物制剂,当常规用药效果不好时改用生物制剂。

在治疗类风湿关节炎的生物制剂中有三类,一类是针对肿瘤坏死因子的益赛普,安百诺,强克,恩利,修美乐和类克。一类是针对白介素6的雅美罗,还有一类是针对信号传导的口服药物尚杰。其实病人最困惑的是治疗方案改为生物制剂后该如何选择?一般当一类生物制剂效果不佳时,可以换为另一类生物制剂。而在众多针对肿瘤坏死因子的生物制剂间又该怎么选择?从宏观角度出发,这些药物疗效大致差不多,但从微观角度出发,这些药物之间确实存在着差异。相对来说,国产药物经济便宜,进口药物价格昂贵,但目前进口药物因考虑到经济负担问题,纷纷和基金会推出买赠的方案,总体花费其实只略超过国产药物。那么好药差药就需要根据个人的经济情况来判断。

除了价格原因外,病人对使用好药的另外一个顾虑是“假如我使用了好药却无效,那我不是无药可用了?因此我不用好药”。其实这是对疾病的一个误解,也是对药物的一个误解。我们治疗风湿性疾病时,非常强调早诊断早治疗的概念,为什么?因为诊治的越早,疾病更好控制,此时还没有导致脏器损伤,因此长期预后会更好。假如病情拖延,第一,出现多脏器损伤后,纵使病情得到控制,损伤的脏器功能往往也不会恢复,这对以后生活会带来众多问题,第二,病情拖延后,对药物的治疗效果也会打折扣,第三,如果脏器损伤,本来可选择的药物变得不能使用,缩小了治疗可选择范围。而对药物的误解,就是不存在这个药物无效就再无治疗方案的问题,假如恩利无效,我们可以选择雅美罗或尚杰,假如尚杰无效,我们可以选择恩利或雅美罗。假如所有这些生物制剂都无效,没关系,我们仍有副作用大一些的激素和联合治疗方案呢。另外,治疗风湿病的新药最近层出不穷,别再为无药可用而担心,而应考虑如何尽快控制病情。

因此,不要再考虑什么好药和差药的区别,向医生咨询下目前病情,再根据自己的实际情况和医生商量下最佳治疗方案。在力所能及的情况下尽量选择自己认为的好药吧。

真诚赞赏,手留余香
赵进军
赵进军 副主任医师
南方医科大学南方医院 风湿免疫科
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