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赵东奇 副主任医师 松原市中医院 推拿按摩科

活用经方扶阳辨治咳嗽

赵东奇 副主任医师 松原市中医院 推拿按摩科
发表于2016-09-18
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入冬以来,流感、上呼吸道感染、急慢性支气管炎等呼吸系统疾病增多,这些病的主要症状多表现为咳嗽,如治之不当,常迁延不愈。咳嗽不仅是呼吸系统疾病的重要症状,也是中医学的一个病,张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中有不少条文辨治咳嗽,如果辨证准确,用活经方,不仅见效快,而且疗效非常好。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

病案一:唐某,男,80岁。咳嗽、咳痰、喘息伴大汗1月余,加重1周。2009年11月19日初诊。有慢阻肺,肺心病史,寒冷季节时经常犯病。1月前,因受感冒发病,频频咳嗽、咳痰,伴胸闷喘息,去某医院诊为慢阻肺,肺部感染,心力衰竭,住院输液12天,用过甲强龙针剂,出院后不久,又发咳、痰、喘,动辄加重。1周前,天气骤寒,诸症加重,咳剧时伴全身大汗,非常痛苦,求治。诊见:精神萎顿,不时剧咳、咳白色黏痰伴喘息,阵发性胸闷心慌,疲倦乏力,畏风怕冷,咳时大汗,口干渴而不欲饮,无口苦,双踝部轻度凹陷性水肿,纳差,眠差,二便可,舌质暗,舌体胖大、苔白腻,脉沉细弱。

四诊合参,乃太阳、少阴、太阴合病,阳虚寒盛,阴阳不和,痰凝饮阻。治宜温阳祛寒,调和阴阳,祛痰蠲饮。方予桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤、半夏厚朴汤合方化裁:炮附子(先煎1h)18g,桂枝、白芍、炙甘草、生姜各20g,厚朴、杏仁、苏子各18g,清半夏、茯苓各30g,肉桂10g,红枣7枚(掰开),4服,日1服,水煎分2次服。二诊:咳嗽、咳痰、喘息、胸闷心慌减轻,出汗明显减少,仍困倦乏力,服第3服药后夜间两次流鼻血,第4服药减半量服用。笔者告诉患者这是阳回阴化的祛邪反应,不要怕,可继续服用,原方炮附子加至25g(先煎1.5小时),加干姜30g,继服4服。三诊:精神渐好,诸症明显减轻,夜间已可安睡,没有再流鼻血,上方炮附子加至30g(先煎1.5小时),又服8服,诸症消失。

按:患者年高久病,素体虚弱,复感风寒之邪而引动宿疾,表证未解,邪又入于少阴、太阴,既有营卫不和,又有阳虚寒盛,痰饮内阻,乃新感与宿疾兼见之证,宜表里同治,但重在温阳治本,故以桂枝加附子汤扶阳解表,一则温经祛风寒之邪,二则复阳固卫表止汗。合以桂枝加厚朴杏子汤以桂枝解肌祛风寒,调和营卫,以厚朴杏子通降气机,平喘止咳。合以半夏厚朴汤并将苏叶易苏子,意在加强化痰饮而止咳,降逆气而平喘之力。肉桂温肾助阳,《本草纲目》引《别录》谓其“利肝肺气,心腹寒热,冷疾,……出汗……咳嗽”,加之以益命火,消阴寒。附子具纯阳之性,《本经》谓其“主风寒咳逆邪气,温中”,二诊、三诊加重炮附子的用量在于加强扶阳祛寒,温化痰饮,降逆止咳之力。

病案二:黄某,女,68岁。咳嗽、咳痰半月余。2009年11月26日初诊。有慢性支气管炎史,经常发病。半月前,因感冒而诱发,发热,咳嗽,咳痰,曾输液5天,加用过地塞米松针剂,发热退,但咳嗽,咳痰逐日加重,入夜更甚,特别是凌晨4点左右,咳嗽频剧,常咳至上气不接下气。去某医院诊为慢性支气管炎伴肺部感染,多方治疗效不明显,求治。诊见:精神差,乏力,面色晦暗虚浮,阵发性剧咳,咳白色清稀痰,咳剧时喘促气短,畏冷,无口苦、口干、口渴,无汗,纳差,眠差,二便可,舌淡嫩,舌体胖大,舌苔白腻水滑,脉沉细数。

四诊合参,证属太阳、太阴、少阴合病,阳虚寒盛,痰饮上逆。治宜温阳降逆,化痰蠲饮。方予麻黄细辛附子汤合小青龙汤化裁:炮附子6g,炙麻黄、细辛各12g,桂枝、白芍、炙甘草、五味子、陈皮各15g,清半夏、茯苓、干姜各30g,肉桂6g,3服,日1服,水煎分2次服。二诊:诸症明显减轻,夜间咳嗽次数减少,仍畏寒,将原方炮附子加至9g,肉桂加至10g,继服4服,诸症悉除。

按:患者咳嗽入夜加重,显系阳虚寒盛之证,白昼为阳,入夜属阴,素体本虚寒,又用激素伤阳,太阴阳虚则饮停,少阴阳虚则寒盛,阳不胜其阴,故入夜加重,而凌晨之时阳气未振,阴寒较盛,故咳嗽尤甚,此乃太阳表寒未解,太阴、少阴阳虚饮停之证。一诊方予麻黄细辛附子汤,扶阳解表,温化痰饮,笔者体会,病侧重在上焦,小量附子即可奏效。合以小青龙汤表里双解,侧重于化痰蠲饮。《汤液本草》谓肉桂“补命门不足,益火消阴”,加之治本以疗夜间咳甚之证。陈皮辛苦温,《本草纲目》引《别录》谓其“清痰涎,治上气咳嗽”,既能燥湿化痰,又能温化寒痰,且辛行苦泄而能宣肺止咳,加之用于寒痰咳嗽,可增强疗效。二诊仍有夜间咳嗽,畏寒,故稍加重附子、肉桂之量以加强温补下焦之力,方证对应,故仅服7服即见显效。

体会:上述两案或因喘息,或因发热,都用过肾上腺皮质激素(地塞米松,甲强龙),滥用激素,最易耗伤人体元阳,引邪入里,肾阳亏损常可致使水不归壑,泛为痰饮,冲肺而咳。所以辨治此类咳嗽必须重视扶阳治本,“益火之源,以消阴翳”。

病案一方中附子与半夏合用并不会产生相反作用,因附子不是乌头,只是乌头块根上所附生的子根,可据证与半夏在复方中合用,《金匮要略》中的“附子粳米汤”即是附子与半夏同用的范例。实践证明,对于外寒内饮而阳虚寒饮较重者,小青龙汤加附子疗效的确很好。

病案二的细辛量用至12g,已突破前人所谓“细辛不过钱”之线,实际上,“细辛不过钱”主要指用散剂。《本草纲目》有细辛“若单用药末,不可过一钱”之说,而入煎剂则没有此限,可据证而适当加量。《伤寒论》中小青龙汤细辛用三两,量就较大,且与麻黄、芍药、干姜、炙甘草、桂枝等量,可见,张仲景用药并未认为细辛过钱有毒。笔者临证体会,细辛一味,按《伤寒论》用法,辨证应用,以复方入药,煎汤使用,用量稍大一些,也是非常安全的。

来自:zhengyao  > 《咳嗽经方》

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