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赵东奇 副主任医师 松原市中医院 推拿按摩科

厥阴难辨有妙方,可用柴胡桂姜汤

赵东奇 副主任医师 松原市中医院 推拿按摩科
发表于2016-09-18
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一、厥阴病的辨识

对于厥阴病的辨识,历代医家见仁见智,但厥阴病的提纲证基本得到公认。《伤寒论》第326条曰:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之,利不止。”考察此提纲证,消渴、气上撞心、心中疼热提示上有热,而饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止提示下有寒。由此可以得出厥阴病的病机特点:上热下寒证。依胡希恕先生的观点,厥阴处于半表半里,与少阳相对,少阳属于半表半里阳证,厥阴则属于半表半里阴证。临床上辨认厥阴病相对较难,因为厥阴病的提纲证的症状不常见,不像少阳病的提纲证的症状为“口苦、咽干、目眩”及“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”等,但见一证便是,或如太阳病的提纲证的症状为“脉浮,头项强痛,恶寒”,这样可以根据症状表现来判断太阳病。笔者认为可以根据胡希恕先生之法,采用排除法,排除表证和里证,则为半表半里证,然后再根据寒热错杂、上热下寒的特点来判定厥阴病。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

二、柴胡桂枝干姜汤证属于厥阴病

对于厥阴病的治疗,学者公认的主方为乌梅丸。《伤寒论》论述乌梅丸,原文为“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为藏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔,今病者静,而复时烦者,此为藏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利”。中医学界公认此方为治疗厥阴病之主方,且有大量临床案例佐证。近年来,国内以胡希恕及冯世纶为主提出柴胡桂枝干姜汤亦为厥阴方,这也非常有见地,切合临床的情况。

柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条,原文为“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。《金匮要略·疟病脉证并治第四》曰:“柴胡姜桂汤治疟寒多,微有热,或但寒不热,服一剂如神。”关于此方,清代医家张路玉指出:“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随疟之进退,加桂枝、干姜,则进而从阳,若加瓜蒌、石膏,则进而从阴。”陈慎吾指出:“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者,用之最恰。”胡希恕在其所著的《伤寒约言录》中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解,当讲解柴胡桂枝干姜汤方证时他明确指出:“伤寒五六日,为表病常传少阳之期,因已发汗而复下之,使津液大伤,使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴,是适应治疗半表半里阳证,从阳则适应治疗半表半里阴证。也可知,阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。”由此可以看出,柴胡桂枝干姜汤与小柴胡汤不同,虽然与小柴胡汤一样主治半表半里之证,但柴胡桂枝干姜汤应有阴证机转,即柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证,当属厥阴病。

三、应用柴胡桂枝干姜汤时的几个问题

1柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸的区别

柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸比较,乌梅丸中黄连、黄柏清上热,乌梅、人参、当归补津血,细辛、桂枝、附子、干姜、川椒温下寒。而柴胡桂枝干姜汤中柴胡、黄芩、天花粉清上热,天花粉、牡蛎、炙甘草补津血,桂枝、干姜温下寒。两方证比较,乌梅丸证较柴胡桂枝干姜汤证里虚寒当更为明显。

2关于柴胡桂枝干姜汤证的大便干与溏

对于柴胡桂枝干姜汤方证是大便干还是大便溏,医家素有争议。伤寒大家刘渡舟教授认为柴胡桂枝干姜汤证应大便溏,对于柴胡桂枝干姜汤的应用,刘渡舟在其《伤寒论十四讲》中明确指出,本方治“胆热脾寒、气化不利、津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦,或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白”等症,刘渡舟应用本方,则以口苦、便溏为主症。

而另一位伤寒大家胡希恕教授有不同的理解。从《伤寒论》第147条与第148条联系来看,胡希恕认为第148条的阳微,指津液微少,阳微结者,是由于津液内竭而致使大便硬结的症状言。半表半里津液伤重,见阳微结,还是小柴胡汤证吗?经反复思考后胡希恕用按语表述其观点:“此亦由于汗下无法而致亡津液的变证,亦即上节所谓为微结者。不过可与小柴胡汤不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切,或传写有误亦未可知。又脉沉紧,当是沉细之误。”由此可知胡希恕认为柴胡桂枝干姜汤适合于阳微结证,即大便当硬。

柴胡桂枝干姜汤证究竟大便是干还是溏,还应当根据临床治疗效果来看。刘渡舟及胡希恕教授均有相应病案支持自己的观点,因此笔者认为柴胡桂枝干姜汤证大便可硬可溏,正如太阴病中便溏与便干都可见到一样。

3柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散

当归芍药散是太阴方,方中有茯苓、白术、泽泻健脾利水,当归、川芎、白芍养血,该方适合太阴里虚、津血不足、水湿内盛之证。胡希恕、冯世纶喜欢将当归芍药散与柴胡桂枝干姜汤合用,增强养津血之力、利水湿之能。笔者在临床应用时,深感两方合用非常适合临床实际。就柴胡桂枝干姜汤而言,与乌梅丸比较,其养正力弱,而合用当归芍药散后,增加了当归、川芎、白芍养血,增强了扶正之力。乌梅丸中细辛、桂枝、附子、干姜、川椒不仅温下寒力强,且可燥湿化饮,相比而言,柴胡桂枝干姜汤中仅桂枝、干姜两味温下寒,力嫌不足。另外,增加了当归芍药散之茯苓、泽泻、白术后,利水祛湿力增强。两方相合,使得柴胡桂枝干姜汤治疗厥阴病更加得心应手。笔者应用两方的合方治疗咳嗽、喘证、脱发、失眠等多种疾病均获效,也印证了两方合用的合理性。

版权声明

本文作者为北京中医药大学东直门医院 张立山教授,最终解释权归作者所有。

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