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赵东奇 副主任医师 松原市中医院 推拿按摩科

经方的变通应用

赵东奇 副主任医师 松原市中医院 推拿按摩科
发表于2018-01-29
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作者/周仲瑛

经方主要是指仲景的伤寒、金匮方,它是汉代以前临床医家实践经验的积累,经得起重复考验的效方,其特点是方随证立,配伍严谨,组药精炼,加减有度。古方今用,活法在人,临床若能方证相合,自能变通应用于外感、内伤多种疾病,取得显著的疗效,如执方不变,舍证从病,势必误以为古方不可治今病矣。

抵当汤松原市中医院推拿按摩科赵东奇

考《伤寒论》抵当汤,功能攻逐瘀血,主治下焦蓄血证,并癥瘕积聚,少腹硬满,躁狂,或沉默若痴,或善忘,小便自利或涩痛,脉沉结,苔白、舌绛或紫等症。药取水蛭、虻虫咸苦之品,灵动走窜入络,以破瘀血;桃仁、大黄苦滑之品,滑利以泄血热。今用治腰椎间盘突出,竟获奇效,治脑梗死又显上病下取之妙,表明瘀血阻滞为其应用依据,辨证加减,则是具体的变通。

腰椎间盘突出症

丁某,男,54岁,工人。

初诊(2000年5月9日):有腰痛史多年,近期病发,住当地医院治疗无效,今用机动小拖车送来就诊。卧不能动,痛不能忍,两下肢不能站立,左手臂不能活动,疼痛,麻木,食纳尚可,大便偏干,舌苔薄黄腻,质红偏黯,脉弦。腰部CT示:L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出,査MRI排除脊髓占位。辨证:湿热痰瘀阻络,气血涩滞。方宗抵当汤加减。

药用:熟大黄5g,桃仁10g,炙水蛭5g,炮山甲10g(先),泽兰15g,炙全蝎5g,制南星10g,片姜黄10g,川续断15g,淮牛膝12g,骨碎补10g,14剂。

二诊(5月23日):腰痛减轻,但双下肢肿胀,尤以双踝、左前臂更甚,瘀阻水停,治守原意:

原方加木防己12g,天仙藤15g,晚蚕沙10g(包),威灵仙15g,黄柏10g,改熟大黄为10g,7剂。

三诊(5月30日):左手臂已可活动,疼痛亦减,仍感麻木,双下肢肿胀减轻,余症同前,舌苔薄黄腻、质黯,脉弦。上方加土鳖虫6g,7剂。

四诊(7月4日)代诉:左下肢已可缓慢搀扶行走,左上肢仅能做轻微劳动,有时肢体酸痛,大便正常,食纳良好,精神转佳,舌苔薄黄腻、质红偏黯,脉小弦。

上诊原方加路路通12g,14剂。

五诊(8月17日):左下肢可举步自由行走,左手可自由转动,两膝仍有酸痛,苔脉如前。

上方去炮山甲,加生黄芪20g,油松节12g,14剂。

按:腰椎间盘突出症是常见难治性疾病,本例治疗辨证以湿热痰瘀阻络、气血涩滞为病机特点,方选抵当汤加味,药用熟大黄为君,取其活血化瘀之性,使下部瘀滞得散,如李东垣曰:“大黄之苦寒,能走而不守,泄血闭也。"伍以水蛭、山甲、桃仁、淮牛膝活血通络止痛,南星、全蝎化痰散结、通络止痛,川续断、骨碎补既补肝肾、又行血脉、强筋骨,泽兰活血利水。二诊症状有所缓解,但又现肢体肿胀,遂加木防己、天仙藤、晚蚕沙、黄柏、威灵仙调理气血、清利湿热。三诊时再增土鳖虫加大活血力度,与山甲共代虻虫,既寓抵当汤意,且显示了土鳖虫治疗血瘀腰痛的专长。五诊时患者诸症明显改善,于是去炮山甲破血之品,加生黄芪20g,油松节12g,益气止痛,以善其后。综观辨治思路,用药以通为主,通则不痛,故取效甚捷。

脑梗死

胡某,男,66岁。1999年10月29日初诊:高血压病多年,1994年6月中风,1995年3月突发1次癫痫,1996年4月又发1次。当时CT查见左侧多发性脑梗死,右侧出血。症见行路站立不稳,难以自主,右手活动欠灵,有时足肿,大便干结,近来血压波动,苔黄薄腻,舌质黯,脉细滑。病为类中风,属风痰瘀阻,气血失调,肝肾亏虚。取抵当汤意加减。

药用:熟大黄5g,生大黄5g(后下),桃仁10g,水蛭3g,地龙10g,鬼箭羽12g,胆南星10g,炙僵蚕10g,豨莶草5g,石斛12g,生地黄15g,淮牛膝10g,桑寄生15g,续断15g。服14剂后,大便通畅,但小便有时失控,守前方加煨益智仁10g,路路通10g。服1个月后再诊时,又诉大便3、4日一行,且小便不畅,右手时有抖动,原方生大黄加至10g,并加炒枳实10g。

药治3个月后,大便尚调,隔日1次,但苔黄厚腻,质黯红,脉细滑。拟方:生大黄10g(后下),桃仁10g,炙水蛭5g,地龙10g,炙僵蚕10g,胆南星10g,鬼箭羽12g,石斛12g,豨莶草12g,淮牛膝12g,赤芍12g,红花6g,泽兰15g,泽泻15g,加减进退近1年,病情平稳。

2001年2月再诊时,复查CT:梗死灶明显缩小。右下肢乏力,但不麻,头不昏,大便又秘,苔黄腻,质黯红,脉小弦滑。仍属风痰瘀阻,肠腑热结,肝肾亏虚,且属实多虚少。处方:生大黄15g(后下),芒硝6g(分冲),桃仁10g,水蛭5g,地龙10g,豨签草15g,红花10g,石斛12g,牛膝12g,炙僵蚕10g,陈胆南星10g,天麻10g,14剂后,大便通畅,一般情况良好,因血脂偏高,上方又加生山楂肉15g,泽泻15g,决明子15g,并进一步用白薇15g,泽兰15g,炮山甲10g,活血通络、清热凉血,加减服用半年余后,肢体活动明显改善。10月3日再诊,诸症近平,乃间断服药,调理善后。

按:综观本例诊疗经过,患者“热、瘀、痰、风、虚”明显,尤其肠腑瘀热较为突出,故用药从生、熟大黄到生大黄,用量从5g直到15g,才使热清瘀消,病情稳定,后期方中配芒硝,还寓桃核承气之意,助抵当以泄肠腑之瘀热,使上逆之气血得以顺降,取得上病下取的效果。

桃仁承气汤治:流行性出血热

桃仁承气汤原出《伤寒论》,功能泻下逐瘀,主治太阳病下焦蓄血,瘀热互结,少腹硬满,小便自利,夜晚发热,烦渴谵语,甚则如狂、脉沉实等症。药用:大黄、桃仁泻下瘀热,芒硝咸寒软坚以增泄热下瘀之力,桂枝温通血脉,相反相成,炙甘草缓和诸药峻烈之性。后世《温疫论》用治温疫病下焦蓄血则去桂枝、甘草,加芍药、丹皮、当归,《温病条辨》亦沿用之,称为苦辛咸寒法。表明方药的具体应用,当据病证的不同而变通,如余曾用治出血热急性肾功能衰竭获得显效,对卒中之瘀热阻窍证,亦常用之。

陈某,男,52岁,干部。1982年12月23日入院。

5天前形寒发热,全身酸痛,继之身热加剧,高达40℃,头痛,身疼,恶心呕吐。在乡医院拟诊为流行性出血热,采用西药补液、纠酸、抗感染、激素等。1天来热退,神萎,腰痛明显,尿少,日400ml左右,小便短赤,口干口苦,渴而多饮,大便5日未行,舌苔焦黄,舌红绛,脉细滑。因病情加重,转来住院治疗。体检:T36.9℃,P80次/分,R22次/分,BP134/96mmHg,呈急性病容,神萎倦怠,颜面潮红,双睑轻度浮肿,球结膜下出血,胸背两侧腋下有散在出血点,两肺未闻及干湿啰音,心律齐,80次/分,心音稍低钝,无病理性杂音,腹满无压痛,肝脾(—)两肾区有叩击痛,神经系统(—)。血查WBC:58×10*9/L,N0.49,L0.14,PC210X10*9/L,Hb135g/L,尿素氮23.2mmol/L。尿检:色黄,蛋白(+++),脓细胞少,红细胞少。

辨治经过:热毒壅盛,弥漫三焦,血瘀水停,治予泻下通瘀。药用:生大黄30g(后下),芒硝24g(分冲),桃仁12g,淮牛膝12g,鲜生地60g,大麦冬20g,猪苓30g,泽泻12g,白茅根30g,配合西药支持疗法,药后大便日行六七次,小便随之增多,呃逆亦除,2日后原方去芒硝加车前子15g,继服4日,小便日行5600ml,渴喜冷饮,寐差多言,烦扰不宁,舌红少苔,脉细数。

BP150/110mmHg,血查WBC16.9X10*9,N0.92,L0.08,PC66X10*9/L,尿素氮33.9mmol/L。热毒劫阴,心肾两伤,治予滋肾清心、养阴清热。药用:北沙参15g,石斛15g,生地30g,玉竹12g,淮山药12g,山萸肉12g,丹皮10g,知母10g,龙骨30g,覆盆子15g,莲心3g,白茅根30g,服4日后烦渴已解,神静,尿量递减至2200ml/日,尿检(—)。血查WBC6.2X10*9/L,L0.40,N0.60,尿素氮10mmol/L。转予滋阴固肾善后。

小青龙汤:治臌胀腹水

本方功能解表蠲饮,止咳平喘。主治外寒内饮证,喘咳痰多清稀,胸满不得卧,背冷恶寒,或肢面浮肿、小便不利、舌苔白滑、脉浮紧等症。药用麻黄、桂枝解表散寒,宣肺平喘,干姜、细辛温肺化饮,助麻桂解表,五味子酸收敛气,芍药和营养阴,散收相合,半夏燥湿化痰,和胃降逆,并为佐制,炙甘草益气和中,调和诸药。笔者曾于60年代,根据支饮的发病机理,用治1例臌胀重度腹水继发喘咳的病例,竟获水祛臌消的奇效。兹简介如下。

沈某,男,50岁,因发热、便下紫血而入院。查见脘下触有包块,但不痛,经治发热、下血均瘥,而腹部日渐膨胀,渐至跻突,青筋暴露,腹水征明显,经用补气、运脾、温肾、逐水诸法俱不效,住院半年有余,反复检查既非肝硬化腹水,也非肾病,难以明确辨病诊断。当时天气日冷,见其伴有明显的咳喘,咯吐多量白色泡沫痰液,苔白,脉弦。重新辨证,认为起病虽属血瘀气滞,肝脾两伤,水湿内停,但当前的病机主要为寒饮伏肺,肺气不宣,通调失司,乃径取小青龙汤原方,温肺化饮,开上启下,意图通过开肺以利尿,化饮以消水,药用麻黄5g,桂枝10g,干姜5g,细辛3g,白芍10g,五味子3g,法半夏10g,甘草3g,药后腹水随咳喘咯痰的改善而日渐消退,经月痊愈。但亦未见小便明显增多,足证前人:“治饮不在利小便,而在通阳化气”的论点,实为经验之谈。我院张泽生老教授,在1972年对实习生谈临床经验时,曾引用过这一验案,作为开肺化饮法治疗臌胀腹水的例证。

本治例给人的启迪,一是突破了臌胀从肝脾肾三脏辨治的一般常规,表明温开肺气,亦可起到通调水道,消水除胀的作用。二是痰、饮、水、湿同出一源,俱属津液不归正化停积而成,在一定条件下,且可互为转化,如《证治汇补》说:“饮者,蓄水之名”。故治饮、治水、治臌诸方,每可通假应用。三是治水、治饮总应以温化为原则,因温药有助于气化水行,津液输化复常,则水饮自消。

白虎加人参汤:治产后高热(产后附件炎)

本方功能清热生津,主治气分热盛,津气两伤之证。药用生石膏辛甘大寒以清壮热,知母苦寒,助石膏清热生津,佐以甘草、粳米和中益胃。因热盛津伤气耗,故加人参以益气生津。后世每以白虎为主方,加减变通,从治外感热病扩大到内伤病证,颇多发展。今用治产后高热,亦获显效。

凌某,女,26岁。

病史:产后1周,从10月30日起恶寒发热,往来起伏不定,汗出不解,去某医院诊治,检查疟原虫(—),试从疟疾治疗不效,又见左下腹隐痛,乃至本院门诊妇科治疗,近日恶露呈黏稠块状,偶有淡红色,昨夜高热达40℃,汗出不解。迄今近20日,故予住院治疗。

症状:寒热往来不定,热重于寒,汗出不解,昨日热势加剧,头昏痛,腰脊肢节酸楚,口干而苦,有热臭气,恶露黏稠,偶有淡红色,左下腹隐隐作痛,大便尚调,唇干、呈紫褐色,苔薄白质红,脉濡数。

检査:精神倦怠,面红,头发湿润多汗,呼吸较快,肝大肋下1.5cm,剑突下3cm,左下腹有轻度压痛,左侧鼠蹊部有豌豆大淋巴结,有压痛、能活动,二侧肾区无明显压痛、叩击痛。妇科检查阴道见少量脓性分泌物,有臭味,左侧附件轻度增厚,稍有压痛。T39.2℃,P110/分,WBC16600/mm*3,N0.91,L0.09,胸透(—),小便常规(导尿)尿酸盐(+++),以后重复3次(—),仅见脓细胞0—1,尿培养(—),血培养(—),阴道分泌物培养:白色葡萄球菌、非溶血性链球菌。

辨证治疗,产后气血虚弱,外邪乘袭,营卫不和,邪稽少阳,有热入血室、动风发痉之虑,治以扶正达邪,和解清热,方宗柴桂半汤、清魂散出入。处方:柴胡10g,桂枝10g,白芍10g,炒黄芩10g,荆芥炭5g,青蒿10g,白薇10g,生黄芪10g,当归10g,川芎5g,获苓10g,泽兰10g,甘草3g,生姜2片,红枣3枚,药后夜7时许身热仍有38.8℃,汗多,原方再投,翌晨热势不衰,汗出淋漓。中午热势升高至40℃,再度审证,大汗淋漓,畏风,面赤,心中烦热,口干欲饮,苔薄白、质红,脉数大而按之虚软,似为热在气分、津气不足之候,同时唇色紫暗,少腹隐痛,恶露不清,又有热入血分之势,急拟人参白虎汤清热生津,兼清血室之热,防其内传。处方:白抄参10g,生石膏60g(先),知母10g,生甘草3g,丹皮10g,赤芍10g,泽兰10g,山栀10g,竹叶20片,于午后3时许服药,药后心中烦热大减,汗出减少,身热减轻,夜8时测体温38℃,乃从原方减生石膏、知母为半量,连夜加服,第3日上午,体温37.4℃,烦渴已平,汗少,舌红较淡,转以清营解热之剂,方用青蒿10g,白薇10g,赤芍10g,白芍10g,当归10g,川芎3g,泽兰10g,丹皮10g,炒黄芩5g,山栀10g,白抄参10g,焦楂炭12g,茯苓12g,竹叶20片,第4日热不再起,惟肠鸣隐痛便溏,方予归芍六君汤,补益气血,健运脾胃。

按:此例经验主要在于掌握白虎证大热、大渴、大汗、脉大的特点,结合产后高热,津气两伤,脉虚大的具体表现,用人参白虎汤后,在5h左右,即能使高热下降,症状改善,既显示有斯证用斯药的重要性,同时也提示了勿拘泥于产后宜温忌凉的说法。

柴胡桂枝干姜汤:治急性肾盂肾炎

本方属柴胡证类方变法,治伤寒误予汗下,太阳余邪不尽,内陷少阳,枢机不利,水饮停积,阳郁不宣,少阳热邪与水饮互结不化,寒热杂见,出现胸胁满微结,往来寒热,心烦口渴,小便不利等症。药用柴胡、黄芩和解少阳,清泄邪热,瓜蒌根、牡蛎开结逐饮,桂枝、干姜、甘草宣化停饮,透达郁阳。共奏寒热并调之功。今用治急性肾盂肾炎少阳证兼饮停阳郁获效殊佳。

杨某,女,21岁。

病史:7月16日开始,形寒发热,测体温40℃,热势以上午10时左右,午后日晡之时为著,汗出不多,经某医院给予抗菌消炎药治疗,至今8日,身热未降,故予住院。

症状:身热汗少,阵有恶寒,寒后则热势更甚,测体温40℃,但身热不扬,胸闷厌食,恶心欲吐,口中频频渗吐黏沫,口苦黏,渴不欲饮,头昏,尿少深黄,舌苔白嫩,脉濡数。

检查:血WBC10400/mm*3,N0.88,L0.12,尿常规:蛋白微量,脓细胞(+)、上皮细胞少、颗粒管型少,胸透(—),肥达氏反应:"O"1:8,疟原虫(—),导尿培养3次,白色葡萄球菌,凝固酶(+),大便培养3次(+),血培养(+)。

治疗:先从暑湿外客,湿热内蕴论治,予芳化解表、淡渗利湿之剂,仿藿朴夏苓汤、香薷饮,继用连朴饮清热化湿,经旬效均不显,寒热起伏,热盛之前先有形寒,热势弛张于38—40℃,汗出热降,但仍然复升,胸闷,腹胀,小便黄,乃从湿热郁阻少阳,水饮内停,膀胱气化不利施治,用柴胡桂姜合五苓、二妙等方,药予柴胡5g,桂枝5g,黄芩6g,干姜3g,猪苓12g,赤苓12g,苍术6g,黄柏5g,薏苡仁12g,泽泻10g,车前子10g,滑石10g,通草3g,药后汗出热降,盘旋于37—38℃之间,不复升高,自无热感,症状改善,考虑久病体虚,湿蕴不化,湿重于热,从原方加党参10g补气,并入甘草3g,法半夏6g,生姜2片,红枣3枚以和中,热得纯解,诸症消失。原意出入善后。血WBC5600/mm3,N0.78,L0.26,小便蛋白微迹、脓细胞少。

按:本治例邪热虽在少阳,但太阳余邪不尽,故既用柴芩以和少阳,又用桂枝太少同治,因水饮内蓄,病在膀胱之府,症见恶心,口渗黏沫,渴不欲饮,尿少深黄,故合五苓散以通阳化饮利水,有别于原方水饮逆于胸胁,饮停津遏之用瓜蒌根、牡蛎以润燥生津,开结逐饮,因寒热并见,而以寒为主,故既取干姜佐桂枝以散寒,又取黄芩佐柴胡以除热。全方和解与温化并重,已非一般和解清利之法。

I 版权声明

本文摘自《南京中医药大学学报》,2005年04期。作者/周仲瑛,编辑/张亚娟。一校/孙红梅,二校/阿珓、王雅晴。

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