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赵东奇 副主任医师 松原市中医院 推拿按摩科

关于附子泻心汤

赵东奇 副主任医师 松原市中医院 推拿按摩科
发表于2018-01-29
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转载经方临证苑

我在读《伤寒论》的时候,经常遇到一些暂时无法理解的条文。有些是症状和用药对不上号,有些是用药非常奇怪,附子泻心汤就是一例。从名称看,泻心汤应该是泻心的。泻什么东西呢?泻热,泻寒,泻痞?总得有个东西要泻啊。想来想去,仲景是个理论与临床相兼的大师,既有理论,也有临床作验证。所以,这个方子究竟怎么用,有什么含义,还得从临床应用角度来探讨。方剂总归是用来治病的,能治病才是硬道理。近日看到一篇文章,又触发我思考起这个问题。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

附子泻心汤出于《伤寒论.辨太阳病脉证并治下》篇。仲景给出了五个泻心汤。就其大意而言,大黄黄连泻心汤以痞加实结为主,半夏泻心汤治痰湿阻滞为主,生姜泻心汤以水饮呕吐为主,甘草泻心汤以虚痞为主。而附子泻心汤是什么呢?对此,历代医家贬褒不一。

伤寒论》原文指出:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”就条来看,两个主症还是明确的:心下痞;恶寒汗出。从用药来看,此心下痞,应该有热实便结;恶寒汗出,是表阳虚。这两个症状,一个热实便结,一个表虚恶寒汗出,会同时出现吗?

按正常理解,胃腑热实便结,应该是汗出不止,不恶寒。如果恶寒汗出,不会出现胃腑热实。所以,一代名医柯韵伯说:若汗出是胃实,则不当用附子;若汗出为亡阳,又乌可用芩连乎。

但,这种外虚寒、里热实的症状究竟会不会出现呢?回答是会的。千万亿人中,什么症状都会出现的。看看下面原文作者给出的例子,再作讨论。

案例1

黎某,男,64岁,住院号:35333。患者因左侧肢体麻木乏力,活动不灵,时流涎,于1985年4月24日入我院港澳华侨病区。体检发现左侧阴囊肿大如拳,内容物可自行纳入腹腔。中医诊断为中风、疝气,西医诊断为脑血栓形成,左侧腹股沟斜疝。入院后经用补气活血、化瘀通络的补阳还五汤、磷酸川芎嗪、丹参注射液、针灸等治疗,肢体活动有明显好转。

至5月17日,因左侧阴囊壁嵌顿性斜疝而行疝修补术,手术过程顺利。术后发热、咳嗽,经用麻杏甘石汤合千金苇茎汤加减,1周后,热退,咳嗽减轻,但夜晚盗汗甚多,伴头晕头痛,舌质淡暗,苔黄厚腻,脉弦滑。曾先后用温胆汤、玉屏风散、桂枝汤等治疗,历经20天,盗汗不止,肢体活动也毫无进步。

其时天气炎热,虽出汗很多,仍用大毛巾被裹身而睡,面色?白,气促,疲,舌苔仍见黄厚而腻。全面来看,此属本虚标实,寒热相兼之证。清其热恐损其阳,温其阳又虑助热,唯附子泻心汤正合拍。又考虑到厚腻黄苔,乃胃中温热所致,湿重当通阳,通阳在乎利小便,故用:

炮附片15g(先煎),大黄6g,川黄连3g,黄芩9g,滑石18g,煅龙牡各30g(先煎),绵茵陈15g,茯苓24g。

方中附子温阳固表,三黄泻胃火,滑石、茵陈、茯苓利小便以通阳,龙牡敛阴,共奏温阳固表,泄热利湿之功。服药3剂后,盗汗减少,再进3剂,完全停止,遂转用补气活血通络方药。

有人将附子泻心汤证的基本病理概括为表阳虚衰,胃中蕴热。本病例正是由于中风之后,复经手术创伤,正气受损,以致表阳不固,而盗汗不已。同时长期有黄厚腻苔,说明胃中蕴热,继而痰湿内生,故非寒温并用的本方不效。

本例中有两个典型的症状:一是天气炎热,虽出汗很多,仍用大毛巾被裹身而睡。汗出恶寒有两种情况,或是发汗不透所致表寒未解,仍继续发汗;或是发汗太过,或正气受损,致卫阳虚弱不固而汗出恶寒。此例外感症状不明显,无头痛项强、身体疼痛等外感症状,可以判定为表阳虚。二是舌苔黄厚而腻,属于湿热内盛。虽然没有大便秘结等症状,但汗多不退,也是湿热蕴蒸外泄的一个症。因此,附子泻心汤的泻热补阳,正合本例。

案例2

黄某,男,42岁,住院号:46783。因1小时前昏倒,于1978年11月28日入院。患者既往有十二指肠球部溃疡史,经常胃脘隐痛。近二日常觉头晕,1小时前突然晕倒于厕所。在急诊室曾排便400ml,即送检大便潜血(++++)。现面色及皮肤苍白,精神萎靡,表情较淡漠,胃脘部较饱满,有轻度深部压痛,胸腹灼热,四肢末端不温;舌质淡红,苔黄厚稍干,根部腻,脉濡略数。中医诊断:胃脘痛,便血;西医诊断:十二指肠球部溃疡合并出血。

当时我正带七五届学生在该院实习,诊察病人后,有位学生提出此证属血热妄行,宜用犀角地黄汤治之;另二位学生则认为属气虚中寒,宜黄土汤。以上两种意见都有对的一面,然而不全面。患者胸腹灼热,舌苔黄厚而干,脉数,是胃热炽盛扰动胃络,致血溢于外;头晕,神疲,面色苍白,四末冷,是阳气虚衰,失于温养所致。因此,治宜泻火与温阳并用,最为对证的就是附子泻心汤。为增强止血作用,宜再加田七。处方:

炮附片12g(先煎),大黄10g,川连6g,黄芩10g,田七末3g(冲服)。每日2剂,同时输入中分子右旋糖酐及葡萄糖氯化钠溶液。

经上述处理后,未再出血,血压很快回升且稳定。4天后改用一般健脾养血之品调理善后,3周后出院,其时面色仍较苍白,余无不适。

本例作者对病人症状作了归纳,即:患者胸腹灼热,有轻度深部压痛,舌苔黄厚而干,脉数,是胃热炽盛扰动胃络,致血溢于外;头晕,神疲,面色苍白,四末冷,是阳气虚衰,失于温养所致。注意:此例中的阳虚不是表阳虚,而是里阳虚,即面色苍白,四末冷。

案例3

方某,女,37岁。1985年2月25日来诊。患者胃脘部隐痛10余年。去年以来疼痛加剧,先后服药已数十剂,仍未见效。现觉心下胀闷而痛,时有烧灼感与嗳气,饮食、二便尚可;舌质暗红苔黄,脉细缓。诊脉时触及两尺后发凉。据称平素常四末不温,且时有畏寒,1周前经胃镜检查诊为浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡。翻阅既往病历,所服中药多为四逆散合金铃子散、陈夏六君子汤、半夏泻心汤及其他行气止痛方药。其中以寒热并用的半夏泻心汤比较适合此证,然亦未见效。原因恐与姜味甚辣、刺激性大而有关。但更很重要的是畏寒与四末冷乃全身阳虚,并非中焦虚寒,故用干姜无益此证。于是我便选用附子泻心汤合失笑散加味。方用:

炮附片10g,川连6g,黄芩10g,大黄6g,蒲黄10g,五灵脂6g,佛手6g,珍珠层粉1支(冲服)。每日1剂。

服后逐渐好转,至10剂服完,症状消失。后以香砂养胃丸调理善后,并嘱注意饮食,保证充足睡眠,至今胃病未见复发。

原按:以上两例均见心下痞满、疼痛。1例伴出血,随之出现苍白、淡漠、血压升高;而另1例症状较单纯,病情显然轻浅得多,但两者的病机均责在胃中有热,全身阳虚,故主治之方相同。这也说明,胃中有热与全身阳虚的证候表现不尽相同。因此附子泻心汤的运用是颇为广泛的,只要用之得当,加减相宜,便能收到良效。临床上,有时并未严格按原方煎服之法,或取附子先煎,或三黄煎的时间短一些,效果也同样好。大部分病人服药后,大便次数可能增多,这是火热下泄,邪有出路,只要事先向病人说明,便不会引起惊慌,即使有轻度腹痛,病者也能忍耐而与医生充分合作。

原按中提出了关键性的一点:即全身阳虚。“畏寒与四末冷乃全身阳虚,并非中焦虚寒,故用干姜无益此证。”何谓全身阳虚?简单地说,不只是胃腹部怕冷,而是全身怕冷,四肢不温。否则,单纯胃寒可考虑用干姜之类的药物。

结语:古今学者对附子泻心汤都进行过许多理论研究和临床实践,但本文认为,本方是温清并施的范例。药物配伍严密,可广泛运用于胃肠道疾患,也可用于胃肠道以外的一些病症,只要抓住胃中蕴热,阳气虚衰这一病机,并能灵活加减运用,便可取得满意疗效。

类似大寒、大热并用的方剂,还有很多,例如:大黄附子汤等。一句话:有是证,有是药。


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