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赵东奇 副主任医师 松原市中医院 推拿按摩科

蒲辅周:四诊述要。

赵东奇 副主任医师 松原市中医院 推拿按摩科
发表于2018-02-09
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      蒲辅周(1888—1975),现代中医学家,四川梓潼人。长期从事中医临床、教学和科研工作,精于内、妇、儿科,尤擅治热病。伤寒、温病学说熔于一炉,经方、时方合宜而施。在几次传染病流行时,他辩证论治,独辟蹊径,救治了大量危重病人,为丰富、发展中医临床医学作出了宝贵的贡献。曾任全国政协第三、四届委员。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

一、 望诊

      中医特别重视望诊,临诊首要注意观察,从病人的神态、形体和某些特定表现征象,了解疾病的性质与轻重。

      望诊之要,首先望神: 患者眼珠灵活,目光炯炯,神识不乱,语言清亮,精神充沛,面色荣润,动作矫健协调,即为有神;若目光晦暗,反应迟钝,语言低微,精神委靡,表情淡漠,即是失神。中医学认为: 精气充盛则神旺;精气虚衰则神疲。若患者其症状虽属严重,但神气尚佳,这说明正气未衰,预后一般尚好;如果相反,其症状表现虽不严重,而神气却委靡不振,这说明正气趋向衰弱,预后一般不良。《灵枢·天年篇》上说:失神者死,得神者生;《素问·本病论篇》说:得神者昌,失神者亡。说明了 “ 神 ” 的重要性,但危重之病,一时精神转 “ 佳 ”,或两颧发红如妆,这是阴阳格拒、欲将离绝的危象,即 “ 神浮则危 ”,当须警惕。

      其次望色: 气色是脏腑气血的外荣,在临床上,可以根据色的荣润枯槁、鲜明晦暗等方面来辨证。气血旺盛,则色泽荣润鲜明;气血衰减,则色泽枯槁晦暗。白脱血,萎黄主虚,颧赤劳缠。五脏有病,面部色泽有时亦有相应变化: 如脾病者面色多萎黄,肺病者则面色白,心病者则面色赤,肝病者则面色青,肾病者则面色灰黑。此外,还可以从色的方面辨别出不同的病因和症状,如《灵枢·五色篇》“ 青黑为痛,黄赤为热,白为寒 ”。但望色必须结合其他三诊,如面色白,血虚也;问之无脱血因素者,应考虑恐怖,恐则气下,血亦随之,怖则神随气失。心脉如乱丝,面乍白乍赤,神气不安之象也: 心中必有惭愧之事,惭则气收,愧则神荡,在临床上应细致诊察。

       望形体: 一般五脏强健的,外形多壮实;五脏有病,外形多衰弱。形体不同,往往用药的宜忌、喜恶有异,如胖人多气虚,瘦人多火,用药应因人而异。从观察形体也可得出很多病情,如肥人多中风,瘦人多劳嗽。然而对胖、瘦人亦需分析: 能食肌丰而胖者,体强也;若食少而肥者,非强也,乃病痰也,肥人最怕按之如棉絮;食少而瘦者,体弱也;若食多而瘦者,非弱也,瘦人最怕肉干著骨。又如《素问·脉要精微论》:“头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣。背者,胸中之府,背曲肩随,府将坏矣。腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。膝者,筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣。骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。” 这说明形体的异常,往往反映脏腑病变。

      望姿态: 病人不同的姿态和体位,跟疾病有密切关系。如坐而伏者短气也,坐而下一脚者腰痛也。抽搐有力为实,瘈疭无力为虚。阳主动,阴主静。如果病人身轻,自能转侧,手足暖和,开目欲见人,多为阳病,病轻易治;若身体沉重,不能转侧,手足厥冷,踡卧,闭目不欲向明,懒于见人,是为阴病,病重难治。

       望舌: 舌诊是中医学诊断疾病的特点和宝贵经验,是望诊中不可缺少的重点部分。病之 经络 、脏腑 ,卫、气、营、血,阴、阳、表、里、寒、热、虚、实,皆必形之于舌,舌为辨证的重要依据。

       舌质与舌苔是两回事,不浮起为舌质;浮起为舌苔,苔刮之能脱。舌质为脏气的表现,浮胖娇嫩属虚,坚敛苍老为实。病是苔之根,苔为病之苗,有诸内必形诸外,视舌苔可以知六淫之轻重浅深。舌质及舌苔亦是病情寒热及浅深依据。舌之润燥辨津液之存亡,不拘何色,但以润为津液未伤,燥为津液已耗。

      舌体强硬者,外感热病为邪热炽盛,热入心包;杂病多为中风之征兆。舌震颤者,久病为虚;新病多为热极生风。舌短缩者,反映病之重危,舌红绛短缩,肝肾之阴耗竭;舌润短缩兼青色,为寒邪直中厥阴。舌歪斜多是中风和中风的征兆。

       白苔候表邪,舌无苔而润,或白而薄,风寒也,宜温散;舌苔白而燥者,温邪也,宜辛凉法。若舌白尖红,是风热已入气分,病在手太阴,治宜轻清凉解,不宜辛温发表,免伤肺津。白兼边缘红,内热已露,亦宜轻清凉解法,忌温散发表。

       黄苔候里证之热邪,若黄苔带一分白,即有一分表邪未尽。如纯黄无白,邪方离表而纯属里证。若见白苔中见黄,或微黄而薄,是邪初入阳明里,犹带表证,必微兼恶寒,宜凉解,不可攻下。黄而兼燥,但恶热,不恶寒,是外邪已入阳明之里,或伏邪欲出阳明之表,此时胃家尚未实,宜凉解清透。若舌红绛中仍带黄白等色,是邪在气营之间,治法宜清营分之热,并宣透气分之邪,两解以和之。如厚黄燥刺或边黄中焦黑起刺,脐腹胀满硬痛,乃里实确证,方可攻下,宜承气法。舌苔边黄中心黑腻,是胃热蒸动湿邪,中焦痞满,呕吐便闭,治宜苦辛开泄中焦。若舌苔微黄薄滑,治宜轻清透表,开泄上焦,使邪外达而解,不可用苦辛降泄。

       凡舌苔黏腻,或白或黄,而口不渴,是湿之证候。白而黏腻者,为寒湿;黄而黏腻者,为湿热。痞满,苔白黏腻,小便不利,大便反快,为湿邪结于中焦,宜苦温法以开之。若苔黄黏腻,痞闷,呕恶,二便俱不利,此湿热结于中焦,宜苦寒微辛法,以开之泄之。湿遏化热,苔黄而燥,由阴变阳。若心下按之痛者,热痰固结也,治宜苦辛降泄;若发热或潮热,表之不解,清之不应,要知热从湿中来,治宜宣通气分,湿去而热自解。冒雨雾湿邪,或坐卧湿地,发热,自汗不解,虽身热不欲去衣,口不渴饮,舌苔灰白黏滞,法宜辛温和表,湿邪自去,不可误用苦寒伤阳,以滞湿邪。

      舌苔粉白边红,是疫邪入膜原,此证变化最速,其势最猛,宜用苦辛温宣透法。

      无论伤寒、温病,凡正气虚者,舌必娇嫩而薄,或淡红,或微白,皆可稍佐补药,不可过表和误下。若见舌苔黄而厚,白而腻,属内邪未清,不可遽进补药。

     黑苔辨足太阴之寒热: 舌苔灰黑而滑者,见吐利、腹痛、手足指冷,六脉皆沉细,乃太阴寒湿,治宜温脾利湿。若寒饮伤脾者,治宜温中和脾逐饮。若白苔而兼带灰黑黏腻浮滑者,此是从雨露中得之,为太阴之表邪,治宜解肌渗湿。白苔带黑点、或兼黑纹而黏腻者,此太阴湿热内结,治宜利湿清热。若黑而燥刺,是阳经热邪,治宜清火解毒兼治阳明。若黑而坚敛焦刺,乃阳亢阴竭,胃汁肾液俱涸,危证(古称不治),治宜救阴增液兼清热,大剂与之,缓则阴涸而死。

       红色候少阳内发之伏邪,伏邪多借少阳为出路。如淡红、嫩红,白中带红,是温邪之轻者;如纯红、鲜红起刺,此是胆火甚,营分热,乃邪伏少阴而发于少阳之表,其证非轻,宜救阴泄热为要,滋少阴之水,而少阳之火自解,大忌风药。若舌色红而光,其色鲜明者,属胃阴干涸,治法犹可滋养胃阴,宜甘凉之品。又如风温瘟疫等,舌鲜红者,宜从手少阴治,或从手厥阴心包络,即是治心。

       舌绛(深红),是邪热入营分,舌纯红而鲜,是邪入包络,治宜清开兼芳香透络。若素有痰火,必致痰涎内闭,急防痉厥,宜清开佐清火豁痰之药。黄苔而中绛者,是胃火灼心,用心胃两清之法,治宜苦寒。舌尖赤而有刺,是心火上炎,宜清心泻火法。舌尖赤而黑有刺,乃心火自焚之险证,临床须注意。若舌边红中心白燥,乃上焦气分无形之热,其邪不在血分,治宜轻清凉解气分,微黄,用微辛开泄之法,切勿妄投滋腻血分药,而滞其邪。

       绛舌上浮黏腻之苔,是暑湿兼秽,暑蒸湿浊成痰,恐蒙蔽心包,而成神昏痉厥,急宜用芳香逐秽,开窍涤痰之法。若舌苔白,底绛者,是热被湿遏,不得外透,治宜泄湿透热,俾湿开、热透自解。若舌上现红星小点者,是热毒乘心,必神昏、谵语、狂乱,宜用苦寒撤热,佐芳香开窍。舌绛碎而生黄白腐点者,此是湿热之毒,久蕴郁蒸,若胃强能食者,任苦寒重药者可治。舌紫绛不鲜,枯晦且萎者,为肝肾阴涸败证,难治,以救肝肾阴液为要,宜甘咸法。若舌色紫晦如猪肝色绝无津液,舌形敛缩伸不过齿,乃肝肾已败,故难治。

      紫色候足少阴肾经本脏虚邪,少阴病,脉微细,但欲寐,示正气之虚也。如见舌形紫而干,口渴,唇燥,外见少阴证者,此肾阴不足,治宜壮水为主。如兼神昏谵语,又当从手少阴治,并清痰火;若舌形胖嫩而色淡红者,外证必见躁扰不宁,六脉迟微或动气内发,腹寒畏冷,或初起吐利,手足逆冷,或格阳躁狂,六脉洪数无根,此皆肾气大亏,真火衰微,治宜益火之原,以消阴翳。若舌形紫燥、唇焦、齿黑,二便俱秘,此为阴中兼阳,治宜滋阴清热,治宜苦寒咸寒。凡舌形圆大胖嫩,不拘伤寒、温病、杂证,皆属少阴虚证。如见舌色紫如猪肝,枯晦绝无津液者,此肾液已涸,痢病见此色,胃阴已竭,二者俱属危证。若伤寒、温病、大便后,舌苔顿去,舌质而见紫如猪肝色者,此元气下泄,胃阴已绝,难治;若舌苔去而见淡红舌质,而有津者佳。

       焦紫,辨厥阴肝经阳毒之危候。凡舌苔焦紫起刺,此是阳邪热毒已入肝经最险之证,大便秘者,急用大清大滋之法,不可用承气法攻下,重竭其阴,此证乃阴伤邪陷,非阳明里实。凡舌苔在肝胆部位(舌心两旁),有红紫点者,肝经伏火,大凶之证,急用凉血解毒之法。

       青滑,辨厥阴肝经阴毒之危证,凡舌苔青滑,乃阴寒之象,急用苦温法。外证若见面青,唇紫,囊缩,厥逆,筋急,直视等证者,厥阴阴毒危证也。厥阴寒邪,舌亦见青滑,外证无面青,唇紫,囊缩,厥逆,筋急,直视等证者,非阴毒,温之即愈。

       辨舌,过分强调以五色分五脏,以部位分脏腑,是机械地使用五行学说。临床测病机之变化,必须凭脉辨证,全面细致地综合其他一切具体情况,灵活掌握,才不致差谬,不能孤立地单凭舌诊而决定病情。

      望齿: 临床望舌必须同时望齿。齿乃骨之余,髓之所养。凡一切热病,若见前板齿干,是邪热在气分,胃阴受伤,治宜清润。若齿黑而干,阳明热极,胃液将涸,治宜急下救阴。若齿白如枯骨无液,乃气液两伤,肾阴枯竭,治宜益气养阴,清热解毒。龈为胃之络,牙龈肿痛或齿衄色红而紫,是阳明胃火上攻,治宜泄热凉血;牙龈不肿,而齿衄似血非血,牙齿松动者,多为肾火上炎,宜壮水为主。齿(咬牙),属热极风动,治宜清热熄风。

       望唇: 唇属足太阴脾,又属足阳明胃,唇干为燥,唇裂为热,唇焦热极,唇动为风,唇白无色为亡血,唇青为痛(主中寒),唇反涎出为脾绝,口开不闭,多虚脱,牙关紧闭,多实闭。在临床上,必须结合全身情况来处理,或润,或清,或温,或补,随证施治。

       望目: 两目赤色,属火,但必兼舌燥口渴,六脉洪有力,此为实火,治宜泻火。若目赤,颧红,六脉沉细,手足心热者,此乃虚火。或六脉洪大,按之无力,亦是假热。若两目黄色,此乃湿热内蕴,欲发黄疸,必兼小便不利,腹满,口渴、渴不多饮,治宜清热利湿。若目黄,小便自利,大便黑,小腹硬满而痛,属蓄血,治宜活血祛瘀。若目黄,身冷,口不渴,脉沉细,属阴黄,治宜温脾利湿。若眼眵结者,属肝胆火盛,治宜清肝泻胆;若眼眵稀者,属风,应分别施治,不可纯以火治,勿过用苦寒凉药。若目睛呆滞微定,复转动者,属痰,治宜涤痰。若眼胞上下黑者,亦属痰,寒痰宜温化法,热痰宜清降法。若目色清白,宁静者,多非火证,不可妄用凉药。目不识人,阳明实证,必狂乱谵语,舌苔老黄或黑,唇裂,齿焦,大便秘结,小便黄赤,六脉沉实有力,宜清下。少阴虚证,必六脉沉细无力,郑声,躁扰不宁,二便清利,呼吸气微,额汗冷,难治,治宜回阳。若目不知人,为肝气绝。若戴眼上视,多属肝风。若目直视,瞳子不动,如鱼眼、猫眼,乃五脏精气绝。若眼胞下陷,乃脾气绝,以上皆属危证。若目闭不开,乃二阳热甚,必有红丝如网,足太阳为目上纲,足阳明为目下纲,热则筋纵,故目不开。瞳子散大,乃少阴水亏,木火过盛,治宜苦泄、酸收、凉润之药,泻肝火,壮肾水,不可用辛燥及大苦大寒之剂,以伤脏气。瞳子紧小,乃阳强伤阴,肝肾二经俱伤,元气衰弱,不能升运,治宜抑阳育阴,不可泻阳,以再伤元气。

二、 闻诊

        闻诊在四诊中,亦为重要一环,如《难经》上说:闻而知之者,闻其五音,以别其病。闻声音之常与变,可知病之常变,音之原发于肾,合并五脏之元气而出于肺。会厌开阖,为声音之门户,借舌为宛转,故为声音之机也。闻声必验喉、会厌、舌、齿、唇。喉有宽隘,宽音大而隘音小;会厌有厚薄,厚浊而薄清;舌有锐钝,锐辨而钝不真;齿有疏密,疏散而密聚;唇有厚薄,厚迟而薄疾。此为生理体形之别而音亦有所异。在临床上要验其变,必首先要知其常。还要注意患者语言好懒、壮轻、低高等变化。好言者热;懒言者寒。谵语者为实;郑声者为虚。语言低微,多属内伤;鼻塞声重,多属外感。呼吸气粗,属实;呼吸气微,主内伤虚羸。短气多见于实证;少气多见于虚证。咳声重浊,多属实;咳声低怯,多为虚。

       闻诊还包括嗅气味。急性病,汗有臭秽气,为温疫病。口出酸腐气,是胃有宿食。咳吐脓血腥臭,多是肺痈。  

三、 问诊

       问诊就是医生有目的地查询病人或其亲友,以达到了解病情之目的。除问清病情变化的过程外,对起病因素、治疗经过以及病人既往健康情况、生活嗜好、饮食起居、周围环境等都要详细地问清楚,不可忽略。中医从临床实践中总结了十问之法,这是问诊的提纲:一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇人尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。

      如寒热: 外感与内伤疾病均可有寒热。起病恶寒,属外感表证;而久病体弱畏寒,则属阳虚。发热,不恶寒,或反恶热者,属外感里热;而骨蒸劳热,五心烦热、午后热甚,属阴虚发热。然而湿温病,亦午后热甚,状若阴虚,但脉濡缓,身重,胸脘满闷,小便不利。寒热往来,为邪在少阳半表半里。外感气分之热,舌红而不绛;营血之热,则舌质绛,其热夜甚,多见斑疹,神昏,抽搐。劳倦内伤之热,烦劳则张。《医宗金鉴》说: 昼剧而热,阳旺于阳。(气病而血不病);夜剧而寒,阴旺于阴。(血病而气不病);昼剧而寒,阴上乘阳。(阴上乘于阳分之病);夜剧而热,阳下陷阴。(阳下陷于阴分之病);昼夜寒厥,重阴无阳。昼夜烦热,重阳无阴。昼寒夜热,阴阳交错,饮食不入, 死终难却。这是问明昼夜寒热病情,知病阴阳轻重安危之方法,说明了问诊的重要。

       十问其他内容就不详述,问诊是诊察病情的重要可靠方法,在四诊中占有重要地位,问诊既要抓住重点,又要了解有关的一般,没有重点,也就抓不住主要矛盾。 

四、 切脉

       切脉具有悠久的历史,反映了中医学诊断疾病的特点和经验。切脉多宗《难经》之法,独取寸口。寸关尺三部,每部有浮、中、沉三部九候。寸尺乃部位阴阳,七表八里,乃脉之阴阳,浮沉迟数是脉之纲领,浮沉是起伏,迟数是至数。正常之脉,贵在有胃、有神、有根,其意就是三部有脉,不浮不沉,不快不慢,和缓有力,节律均匀。

      脉之变化是中医辨证的重要依据之一,对分辨疾病的原因,推测疾病的变化,识别寒热虚实的真假,都有一定的临床意义。但必须与望、闻、问相互参照,不能把切脉神秘化,以切脉代替四诊,盲目夸大其诊断意义。现在尚有少数患者看病,只伸手臂,考验医生三个指头,不叙病之根由,病情变化等,实为自误。亦有个别人,自视高明,闭目塞听,单凭切脉诊病,哗众取宠,缺乏实事求是、认真负责的科学精神。不是全心全意为病人服务的态度,其实,脉证虽有相应,亦有脉证不符者,故临床脉证有顺逆与从舍之别。同一病脉亦需具体分析。如以浮脉为例,新病则轻,久病则危;再以沉脉为例,久病为顺,新病为逆。我在四川、北京都曾见过,六脉俱浮,但从容和缓者,皆活了九十多岁。还曾见一女同志其脉细,沉取始见,但六部匀平,也长寿,所以无病之脉亦可见浮或沉。对病家六脉,亦需综合分析,如五部皆虚,而一部独实,其病为实;反之,五部皆实,一部独虚者,其病为虚。

        古人论脉也是众说纷纭,各有所宗。叔和《脉经》,分体论象,头绪纷繁,过于庞杂。程钟龄则以胃、神、根为本,亦颇扼要。仲景脉法,只浮沉迟数滑弦动紧促结弱代,诸脉统之,并未专指何经,故必须结合望闻问,以证状结合脉象来决定顺逆安危,不可单凭脉象。柯韵伯论脉: 浮大滑动数为阳;沉弱迟涩弦为阴。浮沉是脉体,迟数是脉息,这种说法亦可以作我们在临床上的参考。李时珍分体、象、相类,主病,简而明,颇扼要。周学霆论脉,他综合了历代脉学作出了更明确的示范,以缓字立标。

       总之,四诊作为中医诊断疾病的主要手段。很多书籍中介绍很详细,以上只是选择其中部分予以列举,有详有略,希同志触类旁通,举一反三。

来自: 清茶清清 > 《诊断》


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