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赵东奇 副主任医师 松原市中医院 推拿按摩科

屈杰:咳嗽证治心悟

赵东奇 副主任医师 松原市中医院 推拿按摩科
发表于2018-02-09
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咳嗽是常见的疾病,也是许多疾病的伴发症状。咳嗽治疗并非容易,既要重视辨证论治,也要重视辨病。因为疾病决定了证候的特点,不同疾病结局不同,疗效差异很大,这是我习医十年的体会。这些年治疗过的咳嗽也不少,有治愈的,也有未治愈的。一般而言,外感咳嗽容易取效,内伤咳嗽则治疗较为棘手。现在回顾如下。

青龙射干效无双,辛温伤肺君须记松原市中医院推拿按摩科赵东奇

2005年3月,当时我在读高三,学习特别紧张,不慎进食冰冷又外感风寒,出现恶寒、流涕、发热、咳嗽,当时考虑马上高考了,所以就去医务室打点滴,打了几次后,发热好转了,但是咳嗽越来越重,咳嗽声重浊,夜间明显,接着又打了2-3天点滴,发热时好时坏,咳嗽没有好转,出现了寒热往来,食欲不佳,咳嗽加重,咳声重浊,痰少而白,夜间咳嗽剧烈,不能入眠,咳嗽剧烈,胸胁腹部抽痛,自己又买了一些感冒、咳嗽药没有任何效果,不得已去看中医。

一位70多岁的老中医,把完脉、询问病情后,其门诊的老板随声说道“他这病,要表一下吧!(解表意思)”。老中医说:“不能,这已经是太阳合并少阳,要和解少阳”,遂开了2付药,当时就在门诊的炉子上煎煮,喝了药后20分钟左右,自觉咳嗽一下子就好了大半,真是喜出望外!第二天的时候,胃口大开,后来再复诊了一次,就彻底好了。从此就对中医治疗外感咳嗽以及仲景学说赞叹不已。

2011年时候,我在成都某医院实习,夏季曾经治疗一老年患者,其素有支气管炎,因空调着凉后,出现咳嗽、咯痰,在四川省人民医院以“肺炎”医治1周,未见疗效,遂转入实习医院呼吸科,本人为实习管床医生,患者身体瘦弱,不耐空调,咳嗽声重,咯白色泡沫痰,脉沉,遂以寒饮伏肺论治,选小青龙汤合止嗽散加味,3剂后症状明显好转,但是没有减去辛温之药继续又服用了2剂,患者出现干咳声重,咽痒、咽痛,考虑辛温太过,遂以桑菊饮合止嗽散酌加养阴药治疗,后痊愈出院。

所以辛温之品用之得当效若桴鼓,用之不当则必加重。

在十年的学习、医疗中,体会小青龙汤对于寒饮伏肺的咳嗽,疗效十分显著,常常2-3剂便能取效,甚至痊愈,但用之不当,耗伤肺阴,会出现咳喘不能平卧,病情加重。

2013年4月,一朋友患肺炎,CT确诊。起初发热、乏力,经输液治疗后发热慢慢消失,出现干咳无痰,无咽喉痒痛及其他不适,口不渴,咳声重浊,自觉支气管一痒则咳,夜间明显,遂拟止嗽散、三拗汤等服用,未见寸效,而后服用念慈庵川贝枇杷膏亦未获效,所以请某专家中医治疗,其断为寒饮伏肺,以小青龙汤(细辛10g)加附片、熟地、当归、苇茎等治疗,结果服用一次后感觉干咳加重,咽喉不舒,所以便停用。后来服用右美沙芬镇咳药以及念慈庵川贝枇杷膏等逐渐好转。现在考虑久咳伤肺阴,若再用姜、附、桂、辛如抱薪救火,其诊“寒饮伏肺”依据无非脉沉,但脉沉是体质而言,非因病而变。此后,每遇干咳必细细诊治,然有治愈者,也有不愈者,所以咳嗽并非易治之事,也最能考验医师水平。后来随着临床经验积累,我使用小青龙汤的机会减少,到更喜欢用射干麻黄汤或者桂枝汤加止嗽散治疗,效果不分伯仲。

辨证之前须辨病,补土生金是妙诀

2011年当时在呼吸科实习,顺便治疗了2例肺癌咳嗽患者,至今记忆深刻。

一例老年男性,咳嗽重浊,日夜咳嗽不断,咯白色泡沫痰,不能平卧,坐在病床前,考虑痰湿咳嗽予苏子降气汤、香砂六君子汤等治疗,无寸效。另一例是老年男性,长期吸烟,因为咳嗽、咯血入院,诊断为肺癌,当时考虑其干咳、带血,面色晦暗遂以桑菊饮合沙参麦冬汤加三七粉等治疗,治疗1周,无寸效。也是在当时,另外一治疗组一老年患者,咽痒咳嗽数日,用了各种中西药都没有效果,非常棘手。还有一位女患者也是干咳为主,恰巧其主管医师数日请假,我就负责中药治疗,予以养阴润肺,结果还收到了一定的效果。还有一位中年女性患嗜酸性粒细胞肺炎,咳嗽好几年,久治不愈,用中药治疗也是略有效果。这些治疗使我明白了,呼吸科肺癌咳嗽治疗,单纯用中药治疗,取效比较困难。

2015年1月曾治疗3小儿(大约1-3岁)感冒后咳嗽。都症见干咳,少痰,纳可,二便调,都是感冒后经雾化,西医治疗没有效果情况下,我经治的。

其中一女孩1岁多,辨证为风寒咳嗽,予三拗汤加止嗽散去桔梗、冬花、百部加前胡,苏子、莱菔子、枇杷叶2剂痊愈。

另一女孩腹部触及胀满、手心发烫,咳嗽,苔黄,大便干燥,几日未解。考虑食积发热,予保和丸加槟榔8g,酒大黄4g,前胡10g,苏子10g,莱菔子10g,1剂分2天服用。据说服后小儿自诉腹痛,遂停药,结果不详,后有朋友言大黄会引起小儿腹痛,所以一般不用。或许小儿推拿可能比汤药更易取效且易接受。

一男孩,1岁,父母代诉感冒后咳嗽20余天,经雾化、抗生素治疗效果不显著,刻下干咳,偶流清涕,二便调,无发热恶寒,考虑风寒咳嗽。予三拗汤加止嗽散去百部、冬花,加前胡,枇杷叶2剂,二诊,咳嗽无明显缓解,唇微红,咳嗽声重,晨起明显,舌淡红苔薄黄腻,温药无效,遂以银翘桑菊饮加防风、紫菀、半夏、枇杷叶、矮地茶、黄芩1付,三诊咳嗽无明显好转,服药后吐出少量稠痰,刻下流涕,喷嚏,口中时吐清水,无恶寒发热,指纹偏淡,纳食可,二便调,考虑久咳肺脾不足,拟健脾益气,化湿止咳,桂枝汤合三仁汤去厚朴、通草加茯苓、炒白术、杏仁、前胡、白前、防风、半夏曲1剂,后患者家属电话联系,服药后咳嗽痊愈。嘱山药稀饭粥以养脾胃。

后来读《医学心悟》中提到,咳嗽久治不愈,用五味异功散取效甚捷,才明白了补土生金法在外感咳嗽中大有用武之地。后来在临床中,对于咳嗽久治不愈,多选止嗽散加麦冬、半夏、白术、山药,健脾养阴并用。我体会,长时间咳嗽伤肺阴,耗脾气,所以以麦门冬汤合五味异功散为基础方,酌加润肺止咳,收效也很好,治好的外感咳嗽案例很多,这里不一一举例。

总之咳嗽并非是容易治疗的疾病,一般而言外感风寒比较好治,内伤咳嗽或者长期慢性咳嗽不容易治疗,特别是慢支炎,最容易受天气变化影响,咳嗽不易控制;对于突然干咳,有时候不容易辨证,风寒、风热、秋燥都可以引起,常常令人不知所措,结果止咳化痰全包围,反而效果不好。老年人痰瘀阻肺,单纯化痰止咳有时候效果也不好。有时候大冬天,反而还有肺热咳嗽,其人恶热,受热后咳嗽加重,或者面红喉痛,这时银翘麻杏石甘汤效果较好;我个人体会射干麻黄汤、小青龙汤、杏苏二陈汤都是咳嗽名方,止嗽散疗需要加减才行。小儿咳嗽最常见积食,所以适当加些大黄、葶苈子、槟榔宣通肺与大肠之气,咳嗽好的快些;这些便是我治疗的心得和感想。

本文转载自明医公开课第664期


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