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赵东升 三甲
赵东升 副主任医师
西安市红会医院 神经外科

脑出血那些事

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脑出血那些事儿

假如我们把脑出血比作家里的自来水管爆了,那么出血后的康复就是收拾家里乱糟糟的局面了。
脑出血和爆水管之间最大的区别是前者发生在一个厚而坚硬的脑壳里,还不能像换水管那样换血管,也很难像清理积水那样清理积血。如果出血量很大,积血还不能像爆水管那样外溢到屋外。因为脑的容积就那么大,里面已经很拥挤,根本无法像打扫房子那样腾挪家具,大多数情况下只能静等积血慢慢被吸收。
因此,脑出血往往很凶险,很容易诱发灾难性后果(如颅内高压、脑疝形成等),甚至死亡。
值得庆幸的是,大多数脑出血能够自己止住,这首先归功于我们的凝血系统,其次血肿本身起到了压迫、止血的作用。因此,除了少数极其凶险的脑干出血、大出血和破入脑室出血等情况,大多数患者如果治疗及时,多数都能存活。

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脑出血常见的后遗症

存活并不意味着没有后遗症。
事实上,几乎100%的脑实质出血患者都可能残留有后遗症。后遗症的种类与脑梗死大致相同,主要包括偏瘫、失语、吞咽障碍、大小便失禁以及性格、精神和智力的改变。但也有一些后遗症是脑梗死患者少见的,如脑积水。具体会出现哪些后遗症,主要取决于出血的部位、多少、速度、是否破入脑室、有没有并发症、治疗是否及时等因素。
尽管现代医学的诊疗与康复技术已经突飞猛进,但对付脑内的疾病依然办法不多,脑出血也不例外。许多貌似合理,且经过长期临床“实践检验”的脑出血治疗手段也纷纷被质疑只是“相对的真理“。比如长期被视为最迫切、很安全的降压治疗和脱水治疗。
其实,任何治疗都是双刃剑:有些或许能为患者带来近期获益,却无法保证患者的长远利益;有些对脑有保护作用,却可能伤害其它的器官或系统。
归根结底,医学,也是一门哲学!
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脑出血后康复的哲学与艺术

正如近利和远利、付出与回报、长寿与健康、爱情与自由、幸福和痛苦、工作与生活,甚至生命与死亡,都是人生之中难以调和的矛和盾。鱼与熊掌,两者兼得固然是我们的理想,但无数的经验告诉我们,理想总是很丰满,现实总是很骨感!
关键不是赢输问题,双赢才是人生的最佳境界。
脑出血后的康复就是一对典型的医学上的矛与盾。

● 矛盾一:就启动的时机而言,太早不安全,太晚又错失良机。
平衡点在生命体征是否稳定。
如果稳定,且血压等诱发因素控制较佳,可尽早开展。
如果不太稳定,也可以小心翼翼地开展。例如对脑出血昏迷患者摆良肢位,定期翻身拍背、轻柔地帮患者活动四肢关节都是可以开展的。
当然,对生命体征极不稳定的患者应尽可能减少肢体的搬动。
但对大多数患者来说,出血后两周一般是康复介入的最佳时机。

● 矛盾二:就康复的强度而言,太强密不科学,太松散又作用不大。
平衡点在科学评估、循序渐进。
一般来说,脑出血后头两周是再出血的高发期,也是这次出血的最危险阶段。因此,在这段时间内的康复强度,尤其是主动康复的强度和密度都不能过大。两周后,可视生命体征的稳定情况、再出血风险的大小、患者体质和精神状态的好坏、并发症的多少循序渐进、逐步调整。
不同的人有不同的适宜强度和密度,但通用的适宜标准是患者在康复训练过程中,不出现明显的心慌气短、头痛头晕等症状,血压不明显升高,心跳<120次/分,且事后无明显的疲乏感觉。

● 矛盾三:症状太多,分不清重点。
如前所述,脑出血患者可能面临着从躯体到精神,从吞咽到言语、从心理到认知、从饮食到大小便……方方面面的后遗症状。哪些才是重点,是否要同时进行康复,怎么合理安排一大堆康复治疗是医患双方都必须面对的选择性难题。当然最好是面面俱到,但实际操作就没有想象中的那么容易。
平衡点在于因人而异,通盘考量。
生命虽然都只有一次,但不同的人对生活有不同的要求,与生命的次数无关,与性别、年龄、职业、教育背景、心态等因素有关。因此,在具体落实康复计划时就必须因人而异,将患者视为一个生命的整体,而不是一个个功能障碍器官的堆积体。
首先,在原则上应尽可能做到各项障碍的康复治疗“一个都不能少”,既要对患者偏瘫的肢体积极展开康复,又要兼顾患者的精神、心理、认知症状。这是目前神经康复的潮流,也是对患者作为一个整体生命的尊重;这是对生命量的追求,也是对生命质的维护。
其次,在实际操作上应尽可能兼顾。

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脑出血后康复的战略与战术

● 总的康复原则和先后秩序是:先易后难、先粗后细、先近后远、先质后量、先“重”后“轻”、多管齐下、循序渐进。

根据本人的经验,听起来似乎很难,实际上并不太难。
所谓先易后难,是指优先康复容易康复的,如大关节肌力的恢复相对较为容易,而且因为牵动全身,患者及其家属往往较为重视。而言语与吞咽障碍的康复则相对较为困难,而且更加费时费力。
所谓先粗后细,是指优先康复粗大的功能障碍,如肩关节、髋关节的肌力往往是带动整个上肢或下肢的主要动力,且训练起来也较容易,而像手指的精细动作相对较难,也需要较长时间恢复,因此在康复计划的安排上应优先考虑粗大关节的康复项目。
所谓先近后远,与先粗后细相似,就是优先恢复近端关节的肌力,然后再重点恢复远端关节的肌力。
所谓先重后轻,是指优先康复影响患者生命质量的重要功能,如行走、抬手、点头、吞咽、大小便控制等。
所谓先质后量,是指优先考虑康复训练的质量,然后再逐步要求数量。这在偏瘫患者的步态训练方面尤其明显。许多患者往往急于求成,在没有重新学习到正确的行走姿势时就自行加大训练的力度,结果形成了诸如扫堂腿之类的错误步姿;虽然也能走很快,但一遇到障碍物或者一失去平衡就很容易摔倒。
正确的方法是:先学会走得好,再练习走得快。
所谓多管齐下,是指在康复的方式和方法上不能单一。在实操上,既要强调运动康复和各种物理因子治疗,又不能忽视药物预防脑出血再发、治疗精神心理和认知症状、促进神经触突的功能重塑、改善局部的血液循坏的重要性;既要重视主动和被动的康复训练,又要联合诸如神经肌电刺激、神经反射治疗等手段。

(良肢位摆放)

(桥式运动)

(Bobath握手)
举例说明,一个神志清醒、生命体征已经基本稳定的脑出血患者,如果残留有偏瘫、言语和吞咽障碍、情绪低落、性格改变、记忆力减退甚至精神症状;那么在康复过程中,我们应首先做好脑出血的二级预防,改善患者的营养状况,积极控制肺部感染等并发症,早期发现、早期药物干预患者的精神心理和认知症状。
同时,根据上述原则,先安排患者在床上做力所能及的主动康复运动(如桥式运动、Bobath握手、缩肛练习等);等到患者的体力恢复到一定的程度后,应优先恢复患者的坐、站、床上独立翻身、移动、吞咽等功能;再开始训练患者的下肢行走和上肢持物的功能;最后才循序渐进地训练患者的各种精细动作,直到患者能够生活基本或完全自理,精神心理状态及认知水平恢复正常。
一般来说,肢体功能障碍的恢复比吞咽、言语、智能要快,前者往往在出血后6个月基本定型,后几项功能障碍的康复则更加费时费力,通常需要数月到数年,甚至终身康复。

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