哮喘知识问答（三）

13.哮喘急性发作该如何治疗？

哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。 对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效β2－受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（6）有对哮喘治疗计划不依从的历史。
轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2－受体激动剂，在第1小时每20min吸入2～4喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4h时2～4喷，中度急性发作每1～2h时6～10喷。如果对吸入性β2－受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF占预计值>80%或个人最佳值，且疗效维持3～4h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。
部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。除氧疗外，应重复使用速效β2－受体激动剂，可通过压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4小时一次）。目前尚无证据支持常规静脉使用β2受体激动剂。联合使用β2－受体激动剂和抗胆碱能制剂（如异丙托溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。茶碱的支气管舒张作用弱于SABA，不良反应较大应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效β2－受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小。用法：泼尼松龙30～50mg或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80～160mg，或氢化可的松400～1000mg分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2～3d，继之以口服激素3～5d。
重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg（1mmHg=0.133kPa），等。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。
初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1占预计值%恢复到或个人最佳值60%者以上可回家继续治疗，PEF或FEV1为40%～60%者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前PEF或FEV1<25%< span="">或治疗后<40%< span="">者应入院治疗。在出院时或近期的随访时，应当为患者制订一个详细的行动计划，审核患者是否正确使用药物、吸入装置和峰流速仪，找到急性发作的诱因并制订避免接触的措施，调整控制性治疗方案。严重的哮喘急性发作意味着哮喘管理的失败，这些患者应当给予密切监护、长期随访，并进行长期哮喘教育。
大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物的使用的指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。

14.哮喘患者在不发作时需要治疗吗？

引起哮喘的根源主要是由于支气管中长期存在非特异性炎症，这种炎症不是由细菌或病毒感染引起的，目前只能通过长期规律地吸入激素才能有效控制。但在治疗过程中，患者往往症状一缓解或一段时间没有发作便停止治疗，觉得偶尔有咳嗽和气喘不算严重，结果病情反复发作，导致气道结构的破坏，造成永久性的肺功能损害。哮喘最重要的防治策略是预防性治疗，也就是说不要等它发作了才治疗，而是不让它发作，发作越少越好。无论有没有症状，患者都需坚持定期随诊以及在医师的指导下长期的正规治疗，从而达到哮喘的完全控制。

15.哮喘患者必须使用激素吗？长期使用激素对身体有影响吗？

哮喘的基础治疗主要包括激素的吸入，因为通过这么多年的反复研究，确定哮喘是气道的一个慢性炎症，炎症引起气道的高反应性、引起喘息、气道收缩等症状。激素到目前为止是最好的治疗方法，比较轻的可以单纯的用一个激素吸入，比较重的可以激素和长效β素联合使用，达到控制的效果。对病重患者用全身激素治疗；部分患者则过分依赖口服激素，口服激素虽然见效快，但由于是全身用药，长期大量服用后容易引起血糖升高、骨质疏松等副作用，相对于吸入剂局部用药的危害性要大。这些不规范的治疗导致很多患者肺功能受损，形成难治性哮喘。研究证实，吸入性皮质激素是安全的，患者可以长期使用。吸入激素的不良反应轻微，主要是一些局部反应，如声音嘶哑、口咽部念珠菌感染，可以通过使用储雾罐和用药后漱口避免。

16.哮喘反复发作怎么办？

哮喘是一种常见的，多发的慢性呼吸道疾病。引起哮喘的根源主要是由于支气管中长期存在非特异性炎症，这种炎症不是由细菌或病毒感染引起的，目前只能通过长期规律的吸入激素才能被有效控制。在治疗过程中，患者与家属往往只看到了症状的变化，而忽略了这种非特异性炎症持续存在，症状一缓解便主动停止治疗，使非特异性炎症失去控制，结果导致病情反复发作。这不仅给患者本人也给患者家庭造成了相当大的痛苦和负担。建议哮喘患者需坚持长期的正规治疗，持续控制支气管的非特异性炎症，从病因上解决问题，从而达到哮喘的完全控制，提高生活质量。

17.何谓哮喘的阶梯治疗？

哮喘的阶梯治疗是指根据哮喘非急性发作期病情的程度选择合适的治疗方案，治疗方案必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则。每3-6个月对病情进行一次评估，然后再根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗。如果哮喘没有得到控制，治疗等级应升级以达到哮喘控制，如果达到控制，维持控制3个月以上，治疗等级应降级，最终目的是以最低用药剂量和最低的治疗级别达到哮喘控制。

18.哮喘患者可以吃中药治疗吗？

对哮喘病人的治疗目的，主要是使急性发作期病人迅速解除症状；使缓解期病人能有效地预防复发。中药在哮喘的治疗方面也有一定的治疗效果，应以中医辨证施治为主，对疾病的缓解、巩固及预防复发方面都有一定的疗效。