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赵刚 三甲
赵刚 主任医师
上海市东方医院 胆石病中心

合并糖尿病的腹腔镜胆囊切除要点

随着人民生活方式改变及人口老龄化,急性结石性胆囊炎合并糖尿病的病例也越来越多,而合并糖尿病的急性结石性胆囊炎起病急,易致胆囊坏疽穿孔,手术并发症多。回顾性分析我院2010年12月一2015年5月59例合并糖尿病的急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的资料。结果显示:57例(96.6%)腹腔镜完成手术,2例因胆囊三角显示不清中转开腹。手术时间30-146min。术后病理胆囊坏疽45例(76.3%)。术后住院5. 0-14.0 天,无胆漏、胆管损伤,无死亡病例。术后随访3个月,3例失访,1例急性水肿性胰腺炎。
1、糖尿病合并急性结石性胆囊炎的特点
糖尿病合并急性结石性胆囊炎患者年龄偏大,合并症多,营养状况较差,对疼痛反应性差,机体免疫力低下,炎症发展快,胆囊结石嵌顿胆囊张力高,血管硬化,胆囊末梢动脉可能易栓塞,易致胆囊坏疽穿孔。病人在疼痛、紧张以及麻醉、手术等状态下均可导致应激反应血糖升高,血糖控制不稳定,甚至在急诊或围手术期出现酮症酸中毒或糖尿病高渗性昏迷。原发感染疾病不易控制,术后又容易并发其他系统的感染,高血糖状态使手术危险性增加,影响伤口愈合。因此,糖尿病合并急性结石性胆囊炎手术风险大。
2、围手术期处理
糖尿病急诊手术病人血糖一般术前维持在5. 6-11.1 mmol/L,术中7. 0-12.9 mmol/L,术后4. 0-6.9 mmol/L。血糖的控制多采用静脉滴注胰岛素1-2小时实时监测血糖,随时调整胰岛素的使用量。我们围手术期2小时监测一次血糖调整胰岛素用量,血糖维持在6. 0-11 mmol/L,尿糖不超过2+,尿酮体阴性。腹腔镜胆囊切除对机体应激反应较小,一般术后强化胰岛素治疗1-2天,直至2-3天后恢复进食,改用口服降糖药或皮下注射胰岛素。本组均未出现低血糖和严重并发症。
3、手术注意事项
一般选择发病不超过72h或CT平扫+增强检查有水肿带的病例,对于合并黄疽者,术前在调整控制血糖的同时行MRCP检查以排除胆总管结石或Mirizzi综合征(胆管内瘘)。
总之,糖尿病合并急性结石性胆囊炎病情急,手术风险大,对于发病不超过72 h者,作好充分的围手术期处理,选择合适的手术时机,行急诊腹腔镜胆囊切除术安全、可行。
本文选自侯湘德等,中国微创外科杂志

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