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赵刚 三甲
赵刚 主任医师
上海市东方医院 胆石病中心

高原地区慢性肺病患者微创胆囊切除研究

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限不完全可逆为特征的疾病,影响肺部的通气功能和换气功能。高原地区老年COPD患者存在心肺功能降低且长期生活在高海拔、低气压、低氧分压环境下,行腹腔镜胆囊切除治疗时由于气管插管麻醉及CO2气腹对呼吸功能的影响,增加了这部分患者的手术难度和风险。
本研究72例患者均来自海拔2200m-3400m地区,其中男59例,女13例,年龄55岁-82岁。胆囊结石64例,胆囊息肉8例,病程1周-20年,平均5年。所有患者均有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史,每年发作3个月以上,持续2年。术前均行胸部X线片、肺功能测定、心脏彩超、血气分析等检查及呼吸内科会诊后明确诊断为COPD。全组患者均在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,手术过程顺利,术后均痊愈出院,无围手术期死亡。平均手术时间30min。术后10例并发肺部感染,2例出现呼衰,给予呼吸机辅助呼吸24小时后脱机。72例病人均痊愈出院,平均住院时间8.5天。
高原地区平均海拔3500m,平均大气压65.3kPa,空气氧分压14. 3 kPa氧含量只占平原地区的75 %。由于缺氧、寒冷、干燥等特殊环境,COPD的发病率较高。有报道显示,慢支气管炎、肺气肿和肺心病的发病率分别为10. 22% ,2. 04%和1.02%。高原地区COPD的发展较快,临床表现有别于平原地区,主要以慢性咳嗽、咳痰伴喘息为症状,呼吸功能检查有明显的通气和弥散功能障碍。对合并胆囊结石患者实施腹腔镜胆囊切除术,术中腹内压增高,促使隔肌上升,肺底部受压,肺顺应性降低,同时由于腹壁膨胀、活动受限,胸壁的顺应性亦下降,使肺残气量增加,通气功能下降,加重了原有的肺病疾患,因此术中充分给氧及适当加大潮气量,可以减少缺氧及术后肺不张的发生。当气腹压力由1.33kPa增至2. 13kPa时肺的顺应性显著减小,所以低气腹压下操作以减少气腹对呼吸的影响是很重要的。由于CO2压力上升直接作用使支气管扩张,但高碳酸血症引起脑内pH值下降并通过迷走神经中枢的作用引起支气管痉挛,加重了肺通气障碍。加强纠正CO2储留时的酸中毒有利于恢复支气管平滑肌对支气管扩张剂的反应性,提高临床效果。术中氨茶碱持续作用使支气管扩张,可以改善有效通气量。适当增加潮气量以纠正高碳酸血症,能使氨茶碱的作用更为可靠、有效。
高原地区COPD患者因慢性缺氧引起肺血管结构重建,肺循环阻力增加,压力增高为基础的右心功能损害及高原地区血小板减少、凝血功能障碍等,使全麻后更易发生肺不张、肺炎及周围血管栓塞,因此术后严密监测患者的呼吸功能、心电图、氧饱和度及血气分析。常规吸氧,保持呼吸道的通畅,给予止咳、平喘、支气管扩张剂应用减少呼吸道分泌物。鼓
励和帮助患者有效咳嗽、咳痰,定时翻身、拍背,间歇做深呼吸运动可促使肺功能恢复。
COPD患者行腹腔镜胆囊切除时,由于气管插管麻醉及CO2气腹对肺功能的影响,虽然增加了手术的风险和难度,但术后肺功能的恢复较开腹手术相比,腹腔镜术后发生肺不张的几率明显降低,肺的总容积、动脉血氧饱和度较开腹手术仅有轻度降低,于腹腔镜术后(4-10)天肺功能即可恢复到正常水平。因此气腹压及CO2对肺部的影响是短暂的,可以防治的。加强围手术期管理:即术前术后对原发病加以控制,术中加强监护,充分给氧,低气腹压下操作及适当增加术中潮气量。通过术后加强监护及对原肺部疾病的充分重视和预防性治疗,COPD患者行腹腔镜胆囊切除术是安全的。
本文选自李连生,高原地区老年慢性阻塞性肺疾病患者合并胆囊结石的腹腔镜治疗

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