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赵刚 主任医师
上海市东方医院 胆石病中心

内镜下十二指肠乳头切开术后(EST)长期并发症

内镜下乳头括约肌切开术(EST)是在内镜胰胆管逆行造影检查(ERCP)诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法,意在内镜下用高频电切开乳头括约肌及胆总管的末端部分。此技术在1973年和1974年分别由Kawai, Classen等首先报道。ERCP的成功率由70年代的76%提高到了如今的96%以上,已广泛应用于胆管结石、胆管末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胆、胰疾病的治疗。与传统的经腹手术相比,该技术以简便,安全、有效、病人痛苦小,并发症少和病死率低,优于手术治疗,所以深受欢迎。在国内外已相当普及。下面对EST术后长期并发症进行阐述。

一、胆管炎EST术后有些患者常出现下列症状,如: 腹痛、发热(体温在38.5℃以上)或寒战、以及黄疽,而行CT, MRCP检查或ERCP造影检查均无明显的胆道阻塞征象者,认为此种胆管炎是与EST术相关的长期并发症之一。文献报道此胆管炎发生率为1.9%,用EST加支架置入术成功治疗了肝移植术后并发的胆瘘,随访9月,发现EST术后的复发性胆道并发症为11.1%,一例为轻度胆管炎,因支架阻塞而引起,经用抗生素及取出支架缓解;另一例为胆瘘复发和腹腔内胆汁囊肿(经超声胃镜诊断),取出支架后症状缓解。但也有报道认为EST治疗胆管结石引的上行性胆管炎并不多见。国外学者认为对胆管引流成功的胆管炎患者加强抗感染治疗可预防此胆管炎的发生。

二、胆总管结石复发有文献报道对EST术后的患者随访了15-17年,胆总管结石的复发率为24%。Tanaka报道因胆总管结石而行EST术治疗患者随访了22个月,发现累计结石复发率近23%。但多数文献报道EST术后胆管结石复发率为1 %-9%,而胆囊切除术后单纯胆总管结石复发患者的机率最低,但合并胆囊结石时最高(16.7% )。表明单纯胆总管结石的预后最好,合并胆囊结石患者的胆总管结石取石术后患者的预后差,认为EST术后应行胆囊切除术以减少胆管结石的复发率。EST术前有胆总管扩张和乳头旁憩室与胆管结石复发有关,术前胆总管直径>1.5cm且有胆囊存在时胆道症状复发的危险会相应的增加。认为慢性胆道感染、十二指肠憩室、胆管扩张、乳头狭窄以及乳头开口过小是结石复发的危险因素,结石复发的平均时间6年左右。

三、胆囊炎、肝脓肿乳头括约肌切开后由于ERCP术中注射照影剂,或慢性细菌性胆汁使患者易患胆囊炎。Boende随访观察了95例EST治疗合并胆管炎的总胆管结石,发现术前胆囊存在的病人术后出现胆囊炎的发生率为5%,另一项研究显示EST术后急性胆囊炎的发生率为37%。由于EST术后继发的胆管炎,十二指肠内容物逆流入胆管系统导致细菌性肝脓肿的发病率明显增高,且常为多发性肝脓肿,沿着胆管方向蔓延,抗生素治疗有效。Sugiyama对31例(占37% ) EST患者进行了平均10.9年的随访,结果发现26例结石复发,4例急性结石性胆管炎和1例急性胆囊炎。作者认为好发原因可能在EST和下次ERCP之间时间为5年或小于5年,胆管直径<15 mm,或合并乳头旁憩室等有密切关联。而29例患者经再次ERCP治疗后,均获得满意的疗效。

四、复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症,由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症,由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤痕,以及肠内容物逆流均能引起胰腺炎的发生。 Asbun报道了3例复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎患者,临床表现为发作性右上腹痛、血清淀粉酶升高、ERCP显示胰管开口狭窄和/或胰管扩张。严重的胰管开口狭窄可通过外科方法纠正。Vazquez-Lglesias对88例行EST治疗的患者,进行了平均51月的临床随访,结果显示:只有2例(2.2%)出现反复发作性血清淀粉酶增高,临床上诊断为EST术后胰腺炎。

五、乳头狭窄症状性乳头狭窄较少见,与EST术乳头出现疤痕挛缩有关。EST术后乳头狭窄多发生于第1年,发生率约为0.8-3.4%。再次行EST也是治疗临床出现乳头狭窄导致的胆道梗阻的手段之一。

六、胆囊癌EST术后胆囊癌发病率为0-2.5%,且女性多见,男女比率为1:4,且随着年龄的增长而显著增加, Hammarstrom随访了35例有胆囊存在的胆管结石,EST术后两例(5.7%)死于胆囊癌,因此主张胆囊切除术以预防或治疗胆囊癌。

本文选自:叶萍等,十二指肠乳头切开取石术后长期随访研究

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