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转载 肝内外胆管结石微创法与传统开腹法的对照研究

赵刚 主任医师 上海市东方医院 胆石病中心
2018-07-27 157人已读
赵刚 主任医师
上海市东方医院

肝内外胆道结石为临床治疗中一种常见疾病,该病病情复杂,接受治疗后反复发作,传统手术方法术后残石率为30.6%,再手术率为37.1%。治疗难度较大。随着医学技术的不断发展,经皮经肝胆道镜(PTCS)凭借其优势越来越普遍地被应用于肝内胆管结石的临床治疗中。

1、资料

本次研究所选择的60例研究对象均为收治的复发性肝内外胆管结石患者,按照随机数字法将患者平分为经皮肝穿刺组(PTCS)、开腹组各30例进行研究。患者性别男性37例,女性23例;年龄最小为21岁,最大为79岁,平均年龄为(43.5±5.9)岁,所有患者均有剖腹行胆囊切除病史,胆总管切开次数为1~3次。经过对比分析表明,2组患者在年龄、性别、病情等一般资料的比较上均未存在差异。

2、方法

应用传统开腹胆道镜取石术对30例开腹组患者进行治疗,应用PTCS 30例。PTCS患者治疗过程中均是以硬质胆道镜加清石碎石系统及钬激光碎石为主,结合纤维胆道镜进行碎石取石,具体治疗表现如下:首先进行瘘管建立,在上腹部CT增强扫描或在B超引导下经皮肤至肝内胆管至入导管,建立起一个与外界相互连通的瘘管直接通向肝内扩张的胆管。经鞘管插入硬性胆道镜,使胆道镜直达目标胆管,然后连接上碎石系统,利用气压弹道将结石击碎,并经鞘管流出体外。当胆管的转弯角度较大时改用纤维胆道镜。使用网篮将其套出或钬激光将其击碎后经鞘管流出。胆管较为狭窄的患者直接使用镜身进行扩张,然后行较硬支撑导管置人操作。手术结束之后根据造影结果对拔管时间进行确定。

3结果

给予2组患者相应治疗之后,PTCS组患者的术中出血量明显短于开腹组,平均手术所需时间、术后胃肠功能恢复时间、平均住院时间均明显短于开腹组,组间差异比较均存在显著性,。PTCS组术后镇痛、术后感染例数明显少于开腹组,结石清除率明显高于对照组,差异比较存在显著性。

4讨论

“取净结石、解除梗阻、清除病灶、通畅引流”是胆道手术的基本原则,采用PTCS治疗复发性肝内外胆管结石其技术是有优势的,其依据为:①术前行上腹部CT增强扫描及在B超引导下经皮肤至肝内胆管至入导管,避开了血管,使穿刺获得成功。②窦道的扩张是由小号到大号的扩张器在C臂的监视下循序渐进地进行,避免了突然的扩张而造成大出血的机会。③窦道壁由于有鞘管的保护,可以产生一定的压迫作用,降低了术中出血的机率。其优点如下:①创伤小,术后疼痛轻,下床活动早。由于经皮肝穿只有一个大小约0.6 cm的穿刺口,避免了传统手术对腹壁肌肉损伤所导致的疼痛。②对腹腔内干扰少,由于经皮肝穿没有进入腹腔,术后对腹腔的干拢很少,不会造成像传统手术那样会反复横断腹壁的肌肉,分离腹腔,至出现肠粘连、肠梗阻等并发症。术后无需禁食,胃肠功能恢复较快。③术中出血较少,由于窦道壁有鞘管的保护,术后又有同大小型号的引流管支撑,所以出血会较少。④具有可重复性,由于结石的复发率高,不可能每次结石复发后均剖手术,而使用经皮肝穿刺可能重复操作,对患者的干扰较小,也更为患者所接受。⑤由于没有开腹,术后胃肠功能恢复较快,进食时间较早,肝功能恢复较快,缩短了住院的时间,降低了住院的费用。

综上所述,应用PTCS取石术对复发性肝内外胆管结石患者进行治疗,具有创伤小、疼痛轻微、恢复快、经济费用低等诸多优点,值得临床推广应用。

本文引自黄国增等,新疆医学,第46卷第6期

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赵刚 主任医师

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