胆囊切除术后残留病变原因及治疗01

1、胆囊切除术术后残留病变的定义

在胆囊切除术后10%到30%的患者依旧存在手术之前的病症，又或者是在手术之后的几个月甚至于几年之后出现右上腹部憋胀疼痛、病痛逐渐的向后背以及右肩放射，同时会伴有消化不良以及胆道感染等病症。 残留病变是指由于各种原因导致首次胆囊切除术后留下的残余病灶，如残余胆囊、胆囊管残端结石、胆囊管结石、残余胆囊颈部以及胆囊管过长等。残留病变通常有腹部不适、恶心呕吐、发热、黄疸及中毒性休克等症状，甚至有恶变的危险，给患者带来沉重的心理及经济负担。其诊断需要经验丰富的临床医师结合各种检查化验才能确诊。再次手术切除残留病变是治疗该病的有效手段。由于腹腔粘连、残留病变分离困难等原因，其处理棘手，再次手术风险高、难度大。一般采用开腹手术，但随着腹腔镜技术的发展，也有部分学者尝试腹腔镜手术治疗，且认为是安全和可行的治疗方法，但需要及其慎重。

2、胆囊切除术后残留病变的产生原因

绝大多数的患者症状都比较轻，同时对患者的生活工作并没有影响，不过也存在5%到 10%的患者会出现严重的术后残留病变，这对患者的正常生活造成了非常严重的影响。根据不完全的统计发现，有25%到30%的患者会出现上述的残留病变，其中有超过60%以上的患者都是在术后一年之内发生的病变，同时会出现经常性的发作。

我们从理论的角度上来说，腔镜下胆囊切除术后胆囊管残留部分如果超过一厘米，那么术后病变发生率将会超过开腹胆囊切除技术。同时胆囊管残留结石的发生主要与第一次手术有着非常密切的关系，在术中因为肝外胆管解剖结构不够清晰，胆囊管残留过长，从而出现小胆囊，而小胆囊会反复的感染，导致癌变的发生。此类病变的发生率在近些年来不断的提升，已经成为了当前胆道外科的医学重点。B超能够有效的筛选残余胆囊，但 B超技术的敏感度相对比较低，很容易发生漏诊的状况。而核磁共振胰胆管造影技术是当前判断患者胆道状况的主要方式，能够有效的提升对残留胆囊管以及小胆囊等病症的诊断率。内镜逆行胰胆管造影可以清晰的发现小胆囊的出现以及残留结石的有无等多种问题，不过此项检查具有一定的侵袭性，在检查后可能会发生水肿性胰腺炎。

胆囊切除术后残留病变的诊断：

3.1 诊断方法

患者多会出现与第一次手术前类似症状，如右上腹或上腹部绞痛、右肩背部放射痛、右侧腰背部憋胀、发热、黄疸、恶心呕吐等。患者肝功变化较明显，其原因考虑为患者据距离第一次手术时间长，处于慢性炎症期，白细胞变化不明显，但长期慢性炎症及残留病变刺激，使肝脏功能受到损害。较大的残余胆囊（胆囊颈及胆囊壶腹残留）及单纯残余胆管结石较易发现。但残余胆囊体积较小（胆囊管残留）、其内未合并结石时，其早期诊断十分困难。彩超、MRI、 CT 是腹部常见检查。在诊断胆囊残余病变时，超声检查往往提示：胆囊管扩张，“残余胆囊”内有高回声影后伴声影，胆囊区有液性暗区及结石强光团后伴有声影等。在彩超、CT 无法提供有价值信息时，应选择 MRI 检查。MRI检查不受腹腔粘连及第一次手术干扰，可显示胆囊管胆总管有无扩张及结石、胆囊管走行、是否存在解剖变异或恶变。

以上检查均无法确诊时可选择 ERCP 或 EUS。ERCP 则是比较直观、准确的检查方法。对于胆总管结石诊断的敏感性和特异性较高，但其局限性是对于胆囊管闭合、残留胆囊完全包裹，造影无法完全清楚显示残留胆囊。EUS 适用于高度怀疑而 MRI 无法确诊的患者。检查时，探头完全在十二指肠内部进行扫描，不受骨骼、胃肠内气体等干扰，可以十分清晰地观察胆总管全程，尤其是胆管下段及胰头情况，同时能排除胃及十 二指肠乳头的病变。另外，EUS 可分辨微小结石，在微小结石的诊断方面优于 ERCP 与 MRI。

本文选自：李树栋，胆囊切除术后残留病变再手术的临床分析。