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失血性休克液体复苏的最新研究进展

发表者:赵根尚 1651人已读

姓名:乔婷婷 年级:郑州大学第二附属医院2014级研究生 导师:郑蔚教授                                               

    失血性休克是一种公认的急危重症,如不及时治疗可导致死亡。失血性休克的传统复苏是用等渗晶体液和/或胶体液体早期、快速、足量输入,以尽快恢复血流动力学为目标,往往存在复苏后内脏灌注不足,全身炎症反应综合症,甚至发展为多脏器功能障碍综合征。近年来国内外学者对失血性休克的液体复苏进行了大量的实验和临床研究,限制性液体复苏方案在失血性休克抢救中的优势日渐显现,本文旨在对限制性液体复苏方案进行详细述评。  郑州大学第二附属医院心血管外科赵根尚

  1. 限制性液体复苏 , 限制性液体复苏又称低压复苏,是指当机体有活动性出血时,仅给予机体必须液体量以维持重要器官的基本血液供应,通过控制液体输注的量及速度,使机体的血压维持在一个较低的水平范围内,直至彻底止血.有资料显示,限制性液体复苏可以降低机体血管活性肠肽(VIP)、内皮素(ET)的水平,减少组织损伤和休克恶化程度,降低外周血单个核细胞(PBMC)中NF-KB的活性及mRNA的表达,还能缓解休克后血小板活化因子(PAF)介导的炎症反应,降低肺组织中性粒细胞聚集的程度,从而抑制休克后中性粒细胞激活诱发的免疫反应.但并不是所有的创伤失血性休克患者都适用限制性液体复苏,Alam HB等认为,颅脑损伤后若给予限制性液体复苏,会造成脑血液灌注不足并继发脑组织缺血性损害,会进一步加重颅脑损伤。Robin等指出,限制性液体复苏适用于胸腹贯通伤、穿透伤患者,最适用于不伴有其他并发症的年轻患者。

  2. 液体的选择,虽然大量研究表明限制性液体可在很大程度上改善预后,但如果不能选择恰当的液体进行输注则有可能导致组织水肿加重、肾功能损害及机体免疫功能受损等后果。所以,复苏液体的选择至关重要。常用的复苏液体可分为晶体液、胶体液和晶胶混合液,晶体液包括生理盐水、乳酸林格液及高渗盐溶液等;胶体主要有白蛋白、右旋糖酐、明胶等,临床上用于失血性休克复苏主要是白蛋白和右旋糖酐。

    2.1 晶体液:目前临床上生理盐水用于休克患者的液体复苏时,常与乳酸林格液进行搭配输注。但众所周知,生理盐水的输注会引起高氯血酸中毒,尤其是在大量输注时.早期研究又表明乳酸林格液会影响机体的免疫功能,其具有激活免疫反应(主要为中性粒细胞爆发)及诱发细胞损伤作用,因而增加了患者因炎症反应出现的晚期并发症概率;另一研究指出标准乳酸林格液会增加细胞间黏附分子, 而这些物质与中性粒细胞的再次损伤有关。所以临床上使用乳酸林格液救治创伤失血性休克患者时应该加强对机体免疫功能及细胞损伤的关注.

    2.2混合液:高渗/高胶复合溶液以较少的液体量即可维持血压稳定,迅速增加血流灌注,降低急性呼吸窘迫综合症、多脏器功能衰竭等的发生,具有肯定的脏器保护功能,所以在临床上多主张高渗/高胶联合应用。

  3. 温度,机体在进行液体复苏时,低体温是创伤后严重的并发症之一。低体温的出现常使休克难以逆转并出现酸中毒、凝血功能障碍,三者互为恶性循环,称为“死亡三角”。道格拉斯等研究者发现,机体生理凝血功能在机体温度38.5℃时状态最佳,当机体中心温度<35℃时,止血就很困难,即使输入足量的液体和全血,凝血因子充足,此凝血功能的改变在低温条件下也不能完全逆转。Singh等研究者发现,轻到中度的低温可相对延长失血性休克患者生存的间,提高患者72 h存活率。在针对重度颅脑损伤患者早期救治的研究中,Lee等研究发现33℃~35℃时可明显改善患者神经系统的转归,降低死亡率。

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发表于:2015-11-24 17:12

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