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赵建学 三甲
赵建学 主任医师
江苏省中医院 肝病中心(感染科)

诊断非酒精性脂肪性肝炎 哪种病理标准好?

 
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  最初的NAFLD亚类标准将NAFLD分为4个亚类:单纯脂肪变、脂肪变仅伴小叶炎症、脂肪变伴肝细胞气球样变、脂肪变伴马洛里小体或纤维化,只有后2个亚类可诊断为NASH;Brunt标准将脂肪变和小叶炎症分级为轻、中、重;NAS标准是将脂肪变、小叶炎症和肝细胞气球样变等病理特征的量化积分;在本研究中,研究者采用的病理标准包括脂肪变伴肝细胞气球样变、马洛里小体或纤维化等。江苏省中医院肝病中心(感染科)赵建学

  在诊断NASH方面,美国一项研究所采用的NASH病理学标准与最初的NAFLD亚类标准具有非常好的一致性,但它们与NAFLD活动度积分(NAS)或布伦特(Brunt)标准的一致性较差。应用最初的NAFLD亚类标准诊断为NASH,对患者的肝病相关死亡率(LRM)具有最强的预测能力。论文发表于《肝脏病学》[Hepatology 2011,53(6):1874]。

  该研究纳入257例具有完整肝活检病理、临床和死亡率资料的NAFLD患者,根据不同NASH病理标准(见图),对患者是否存在NASH进行分类,并应用考克斯(Cox)比例风险模型对这几种诊断标准的一致性及其独立预测患者长期LRM的价值进行研究。

  结果显示,应用最初的NAFLD亚类标准与本研究定义的标准对NASH的诊断几乎完全一致(κ=0.896),然而,它们与NAS的一致性为中等(κ值分别为0.470和0.511),与Brunt标准的一致性仅为一般到中等(κ值分别为0.365和0.441),并且,Brunt标准与NAS的一致性相对较低(κ=0.178)。

  随访期间(中位数146个月),31%患者死亡(其中9%死于肝病)。控制混杂因素后,按照最初NAFLD亚类标准诊断为NASH与LRM的独立相关性最高[校正风险比=9.94,95%可信区间(CI):1.28~77.08],在各种病理学特征中,进展期纤维化与LRM的独立相关性最高(校正风险比=5.68,95% CI:1.50~21.45)。

  ■同期述评

  美国肯塔基大学医学中心安古洛(Angulo) 该研究报告了对NAFLD患者采用4种NASH病理标准的一致性及其预测LRM的价值,重要的发现就是肝纤维化与长期的LRM独立相关。可惜该研究的一致性分析没有纳入另外一种NASH定义标准,即将患者分为明确的NASH、边缘型NASH和无NASH。由于最初的NAFLD亚类标准和该研究的NASH定义标准均包括肝纤维化的内容,因此与LRM独立相关,而不包括肝纤维化特征的NAS和Brunt标准则不能预测LRM。

  诊断NASH和预测NAFLD患者的LRM是两个截然不同的临床病理概念,需要注意,NASH的任何病理定义均应包括肝纤维化这一关键的组织学组分,如果肝活检标本只存在脂肪变和小叶炎症,则不应称为NASH。毕竟,根据该项研究结果,是肝纤维化的存在及其严重度,而不是仅仅诊断为NASH决定了NAFLD患者的长期LRM。

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赵建学
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江苏省中医院 肝病中心(感染科)
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