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原创 麻醉药物过敏

赵晶 主任医师 中日医院 手术麻醉科
2018-07-08 2777人已读
赵晶 主任医师
中日医院

小患者瑶瑶被推进了手术室,麻醉后睡了过去,再次醒来已经是在病房。瑶瑶妈妈却被告知手术没有做。看着瑶瑶肿得面目全非的脸,瑶瑶妈紧紧攥住了她的手,好像生怕她离开自己。
瑶瑶今年八岁,小姑娘身体很健康,就是扁桃体明显肿大,睡觉时呼吸不通畅。本来准备切除扁桃体,可是在麻醉后突然发生休克,全身皮肤红肿,医生说“过敏了,好不容易才抢救过来,手术先别做了”。那手术还能做吗?还会再发生危险吗?瑶瑶妈顿时觉得很无助。

大家可能听说过食物过敏,比如腰果、海鲜过敏;也可能知道猫毛、花粉过敏。但很多人都不知道,麻醉中也可能发生过敏。毕竟平均每人一辈子接受麻醉的机会也就几次,不像日常生活中接触过敏食物、花粉等那么频繁,不了解也很正常。据不完全统计,麻醉中严重过敏的发生率为1-2人/万例,属于少见并发症。但发生在每个人身上时,就是百分之百,还是有必要了解一些相关知识。

过敏是人体对外来异物(药物、食物、细菌、病毒等)的免疫反应,实施上是对身体的一种保护作用。但过敏全称是“过度敏感”,意味着“矫枉过正”,产生了过于严重的机体反应,甚至引起生命危险。
在很多人的概念里,过敏就是皮肤发红,长“风团”,或打喷嚏。殊不知,这种表现是最轻的,又称类过敏反应。过敏的专业称呼是变态反应(是的变态反应,但和心理变态没有关系)。

临床中将变态反应分为I~IV四型,紧急而且严重的过敏反应多数为I型变态反应。该型变态反应主要通过IgE抗体介导发生,发生迅速,症状多为全身性的而且可以非常严重。主要症状有休克、憋气和全身红肿,有时只出现以上症状之一或之二。比如:对青霉素过敏的人注射青霉素类药物之后可迅速发生强烈的过敏反应,甚至休克、死亡。

全身麻醉是目前最常用的麻醉方式,全麻下患者是睡着的,不感觉疼痛,而且不能动弹。因此,麻醉中至少需要使用三种基本用药:催眠药、镇痛药、肌肉松弛药。同时,手术中还可能需要给患者补液或者输注血浆、白蛋白等液体。此外,外科还可能要使用防粘连药物、止血药物、植入骨水泥、假体等等。正因为患者在麻醉和手术过程中,接触和输注了各种药物、液体等可能致敏的物质,因此在麻醉和手术过程中比单一用药更容易发生过敏。

近年来,随着认识的增加以及检测手段的改进,围术期过敏反应的发生率的报道已经逐年增加。包括类过敏反应在内的围术期过敏报道已高达1/353,这个概率比开车出现刮蹭事故的概率还要高。然而,由于用药时间同时或部分重叠,很难直接判断是哪种药物或液体引起的。

麻醉中严重过敏反应的发生率很低(虽然过敏反应总发生率在增加),因此,绝大部分患者都不需要进行特别的检查。
但鉴于严重过敏反应对患者安全的威胁,对于高危患者,比如以下几类患者,必须高度重视:
1. 既往麻醉和手术过程中发生过严重过敏反应;
2.对某些食物或生活中接触的物质产生过严重的过敏反应。
所谓严重过敏反应,取决于是否发生休克(清醒者可表现为虚脱,突然失去意识,呼之不应,或倒地;麻醉下出现血压显著降低),是否发生呼吸系统水肿和气道痉挛(清醒者表现为憋气,呼吸困难;全麻下可表现为气道压力显著增高),是否存在皮肤的全身性发红、水肿。如果没有以上症状和病史,只是偶尔有散发皮疹和瘙痒,不必过于紧张,也不需要常规术前检测对哪些药物过敏。

术前麻醉医生会访视患者以评估麻醉风险,如果发生过以上两种情况之一,患者一定要把相关情况详细告诉麻醉医生。医生一般会根据发生过敏的症状决定是否使用该药物,原则上禁用过敏的药物或液体等,可疑药物须慎用。
比如,如果您既往青霉素过敏或皮试阳性,要避免使用青霉素;而如果您在拔牙时出现某种局麻药过敏,那么就禁忌再次使用该药物。因此患者对自己过敏的药物等需要详细记录,包括过敏时的症状及治疗等。作为患者和家属,千万不要因为担心手术不能按期进行而隐瞒过敏史。
我就曾经碰到过一位老太太,术前被问及药物过敏时各种否认,结果麻醉后出现了严重的过敏性休克,抢救后转入了ICU。事后我们再询问家属,这才知道以前在当地医院时就发生过麻醉药物过敏,本可以避免或减轻后果的事情被老太太的“小心思”变成了巨大的危险和高额的抢救费用……
对于既往明确或高度可疑的过敏药物或食物,患者要自己记录好。一旦有医生和护士询问时,要明确告知所有过敏的药物等。同时很重要的一点就是明确并详细地记录过敏时发生的症状,以便鉴别是否为严重过敏反应。
那是不是以前没有出现过敏,手术麻醉期间就可以高枕无忧了呢?
很遗憾,并不能。
因为,很多结构类似的过敏原存在交叉反应现象。比如,热带水果中的某些物质与橡胶成分类似,因此热带水果过敏的患者中有很大一部分会对橡胶手套过敏(还好,在医疗用品中很多橡胶制品都被PVC代替了)。对鱼过敏的患者往往对鱼精蛋白也容易发生过敏反应。又如,对鸡蛋、牛奶或豆浆过敏的患者,可能对含有类似成分的药物丙泊酚过敏。如果您对牙膏、化学洗涤剂、洗发水或化妆品等严重过敏,那么也可能会对麻醉中常用的肌肉松弛药物(如罗库溴铵)过敏。主要原因是这些物质都有共同的化学结构,可能因为导致机体产生类似抗体,而在再次接触含有该化学结构的物质时,发生抗原抗体结合的严重过敏反应。

在同样接触史的情况下,严重过敏反应主要与“体质”(主要是基因)有关,此外还与年龄、性别以及生活习惯有一定相关性。由于使用化妆品以及性激素等因素影响,女性在围术期出现过敏的风险高于男性。40~50岁的人群中出现麻醉过敏的概率最高,该年龄段前后的人群过敏风险则逐渐下降。而吸烟的朋友们要注意了,除去其他并发症不谈,您出现过敏的概率也是比常人增加的!

严格地讲,几乎所有的药物均可能导致过敏反应,只是有的发生率较高,有的发生率较低。前面讲过的催眠药、镇痛药、肌松药,以及抗菌素、止吐药、止血药、人工胶体液、血浆等,均可能导致过敏。甚至白胶布、贴膜均有过过敏的报道。

整个麻醉和手术过程中,您的麻醉医生都一直守候在您的身边。目的就是为患者保驾护航:随时监护您的生命体征,随时对出现的问题(比如出血、高血压、心律失常、过敏等)进行相应的处理(此处略去一万字)。发现及时,处理得当,是保证过敏反应成功救治的关键。而您需要做的,就是相信医生,交给他们啦!

腰果过敏就不吃腰果,青霉素过敏就不用青霉素。这个道理很简单,但麻醉中发生的过敏反应由于嫌疑犯(可能的过敏原)比较多,所以需要鉴别,不能完全禁止使用,否则下次麻醉就成“无米之炊”了。
目前,过敏原的检测方法分为皮肤试验和体外检测。比如,我们可以采用类似于青霉素皮试的皮内法,观察皮疹大小。体外检测包括组胺和类胰蛋白酶水平检测、sIgE检测以及嗜碱性粒细胞活化试验等。上述各种方法各有优缺点,尚无法单独作为金标准进行诊断,联合几种手段进行检测及审慎地判断可以提高准确度。

介绍了这么多,文章开头瑶瑶的故事怎么样了?这个请您放心,在接受过敏原检测后,我们已顺利地帮瑶瑶找到了过敏原和替代药物,她可以安全地接受麻醉和手术了!

本文系赵晶医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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赵晶 主任医师

中日医院 手术麻醉科

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