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转载 肾内---常见病---鉴别诊断

赵军 主治医师 内蒙古中医院 心病科
2019-09-14 105人已读
赵军 主治医师
内蒙古中医院

肾内科常见病鉴别诊断

一、急性肾炎

1.肾病综合征:肾病综合症与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征,但肾病以大量蛋白尿为主,伴低蛋白血症及高脂血症,其浮肿多为指凹性。急性肾炎则以血尿为主,不伴低蛋白血症及高脂血症,其浮肿多为紧张性。 内蒙古自治区中医医院心病科赵军

2IgA肾病:多于急性上呼吸道感染后12天内即发生血尿,有时伴蛋白尿,多不伴水肿及高血压。但其病情常反复发作,与急性肾炎不同。部分病例鉴别困难时,需行肾活检。

3.原发性急进性肾炎  起病与典型的急性肾炎很相似,但表现为进行性少尿、无尿及迅速发展的肾功能衰竭,终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时,应及时行肾活检与本病相鉴别。

4.紫癜性肾炎:过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征起病。但其多伴对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或/和前驱病史。

5.急性泌尿系感染:约10%可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高,有明显发热及全身感染症状,尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。

6.慢性肾炎急性发作:既往有肾脏病史,多于感染12日后诱发,随即出现临床症状,多有较重的贫血及持续高血压,故常伴有心脏及眼底改变,尿比重固定,尿中有时可见宽大的肾衰管型,B超检查时可见肾脏体积缩小。

 

二、慢性肾炎

1、急性肾炎:往往有前驱感染,13周以后才出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状,血中补体C3降低;而慢性肾炎急性发作多见于成人,多有感染后23天内出现临床症状,可有肾炎史或曾有较明显血尿、水肿、高血压等症状,病情多迁延,且常伴有不同程度的贫血、肾功能不全等表现,肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

2、系统性红斑狼疮:大都同时伴有全身或其他系统疾病表现,入发热、皮疹、关节痛、肝肿大、血象改变、血清中免疫球蛋白增高等,肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

3、慢性肾盂肾炎:多见于女性,多有泌尿系感染病史,肾功能的损害多以肾小管间质损害为主,而且进展很慢,多次中段尿培养可发现致病菌,静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描、肾B超可发现两侧肾脏有不对称表现等有助于诊断。

4、原发性高血压肾损害(良性小动脉性肾硬化症):40岁以后起病,有长期的高血压病史(至少10年),原先无肾脏病病史,尿改变轻微,尿蛋白量少<1.0g/d,远端肾小管功能损害(如夜尿增多、尿液浓缩功能减退)较肾小球功能损害出现早,常伴有较重的心、脑血管并发症,肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

5Alport综合征(--肾综合征):多于20~30岁的青少年,以血尿、感音神经性耳聋及进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏疾病,一般有家族史。

 

三、肾病综合征(NS)

1、原发性肾病综合征:“三高一低”,即尿蛋白大于3.5g/d、血浆白蛋白低于30g/d、水肿及血脂升高,需除外继发性病因和遗传性疾病,肾穿刺活体组织检查可确诊。

2、过敏性紫癜肾炎:好发于青少年,有典型的皮肤紫癜,可伴有关节痛、腹痛及黑便,多在皮疹出现后1-4W左右出现血尿和(或)蛋白尿,典型皮疹有助于鉴别。

3、系统性红斑狼疮:好发于青少年和中年女性,以粟多系统受损的临床表现和免疫学检查可见出多种抗体,活动期IgG增高,补体C3下降,一般不难鉴别。

4、糖尿病肾病(DN):好发于中老年,NS常见于病程10年以上的糖尿病患者,早期可发现尿微量白蛋白排除增加,以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

5、乙型肝炎病毒相关性肾炎:好发于儿童及青少年,以蛋白尿或NS为主要临床表现,应有血清HBV抗原阳性,血中球蛋白如IgGIgA等升高,肾活检切片中找到HBV抗原能确诊。

6、肾淀粉样变性:好发于中老年,肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道(包括舌)、皮肤和神经;继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大,常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

7、骨髓瘤性肾病:好发于中老年,男性多见,患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现,如骨痛、贫血、学清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性,骨髓象显示将细胞异常增生,并有质的改变。累及肾小球时可出现NS

 

四、系统性红斑狼疮性肾炎(LN)

1、原发性肾小球疾病:多无关节痛或关节炎,无皮损,无多脏器损害表现,血中抗ds-DNA抗体阴性。

2、混合性结缔组织病:是一种可兼有LSE、硬皮病与多发性肌炎症状的疾病,根据本病皮肤发硬,很少出现肾损害,ENA抗体阳性,Sm抗体缺乏,抗荧光素标记抗体纯粹为斑点型,血清补体正常或升高等有助于鉴别。

3、系统系硬皮病:常有雷诺征,关节痛或关节炎,可有胃肠道、心、肺、肾等器官受累。ANA阳性(78%),LE细胞阳性(8%),但本病有特征性的皮肤发硬,尤以肢端明显,另外胃肠道钡餐检查,可见食管下端扩张,收缩功能减弱等,这些可与SLE鉴别。

4、皮肌炎:常易误诊为SLE,有紫红色斑疹,ANALE细胞可出现阳性,且可合并有各系统的损害。但本病的紫红色泽较黯,且较弥散,没有典型的蝶状分布。皮肌炎的肌肉损害明显,常有吞咽困难及声音嘶哑等情况。最具诊断的特点是两眼睑有浮肿的红斑。此外本病的白细胞常增高,血清补体正常或增高,肾损害不明显,也可与SLE相鉴别。

5、药物性狼疮:发病年龄较大,临床表现少,累及肾、皮肤和神经系统少,但胸膜、肺和心包受累者较多;抗组蛋白抗体阳性率可达95%,但抗dsDNA抗体和Sm抗体阳性率<5%;血清中补体不低;相关药物停用后病情可自行缓解。

6、慢性活动性肝炎:本病也可出现多发性关节炎、疲劳、浆膜炎、抗核抗体阳性、狼疮细胞阳性、全血细胞下降,也可有肾炎样尿改变,但一般肝肿大明显,有蜘蛛痣、肝病面容及肝掌等肝病表现,必要时可行肝穿刺活检。

7、发热应与并发感染鉴别:SLE并发感染时,经仔细检查可发现感染病灶,无其他疾病活动的表现,如关节痛、皮疹等,同时,并发感染时血沉和C反应蛋白均可升高,而狼疮活动时,血沉可升高,而C反应蛋白不变或轻度升高。

 

五、过敏性紫癜性肾炎

1、急性肾炎:当紫癜性肾炎发生于皮疹已消退时需与本病鉴别。此时应追讯病史,包括回顾性皮疹形态、分布、关节和胃肠道症状,有助于紫癜性肾炎的诊断。缺乏上述症状,早期有血清补体降低有助于本病的诊断。必要时可作皮肤活检和肾活检作鉴别。

 2Goodpasture综合征(肺出血-肾炎综合征):当紫癜性肾炎伴肺出血、咯血时应注意与本病鉴别。由于紫癜性肾炎有典型皮疹和关节、胃肠道症状,血清IgA增高等,鉴别并不困难,必要时可作肾活检,两者有截然不同的免疫荧光表现,本病免疫荧光为典型线状IgG沉积。

3、狼疮性肾炎:由于系统系红斑狼疮可有皮疹、关节痛和肾损害,故须与紫癜性肾炎鉴别,但两者皮疹在形态和分布上均有显著区别,诊断并不困难。两病肾活检有不同之处,如免疫荧光检查,本病虽然也有IgA沉积但常有大量其他免疫球蛋白沉积,且有C1q沉积,肾小球毛细血管壁白金环样变也有助于鉴别。两者皮肤活检也不同,本病可见狼疮带而紫癜性肾炎可见IgA沿小管壁沉积。

4、多动脉炎:本病在临床上类似紫癜性肾炎,但血清IgA多不增高,皮肤和肾活检也无IgA沉积,免疫荧光除纤维蛋白外均为阴性。此外,本病少见于515岁。

 

六、糖尿病肾病

1、功能性蛋白尿:剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全均可引起尿蛋白增加,可通过详讯病史、观察临床表现、实验室检查及其他相关检查,协助诊断。

2、原发性肾病综合征:糖尿病肾病的肾病综合征(前者)与糖尿病肾病并发原发性肾病综合征(后者)很难鉴别:前者常有糖尿病史10年以上,而后者则不一定有那么长时间;前者每同时有眼底改变,必要时作荧光眼底造影,可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化,后者则不一定有;前者每同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动脉硬化和冠心病等,后者不一定有;前者尿检通常有红细胞,后者可能有;前者每有高血压和氮质血症,后者不一定有;对鉴别诊断有困难的肾病综合征,应作肾活检。

3、肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色。

4NDRD(非糖尿病性肾脏疾病):明显血尿及管型,病史<10年;突然出现大量蛋白尿,但肾功能良好且DM病情稳定者;突然出现肾功能急骤恶化,特别是无持续性蛋白尿者;病史<10年,出现肾脏病变而无视网膜病变;血清Ⅳ型胶原水平增高不明显。

 

七、急性肾衰

1、急性肾炎:多有急性链球菌感染病史,常在感染后13周发病,起病急,病程轻重不一,尿常规可见蛋白尿、血尿(镜下或肉眼血尿)、管型尿,临床常有水肿、高血压或短暂的氮质血症,B超下肾脏无缩小,大多预后良好,一般在数月至1年内自愈,与急性肾衰不同,可资鉴别。

2、急性间质性肾炎:本病多有金黄色葡萄球菌或链球菌感染性败血症病史;或使用磺胺类、半合成青霉素类、苯妥英钠、保太松、利福平、速尿及噻嗪类利尿剂史。经免疫反应所致肾间质病变,临床多有寒战、高热、疲乏无力、食欲减退,肾区有自发痛或叩击痛,尿量减少,尿中出现少量或中量蛋白、红细胞、白细胞及管型,有不同程度的肾功能损害;药物过敏所致者还可出现皮疹、关节肿痛、淋巴结肿大等。肾活检其肾小管基膜上可找到抗肾小管基膜抗体(IgG)呈线条状沉积。部分病人血清中IgE明显增高,有助于鉴别诊断。

3、肾静脉血栓形成:本病可发生于肾病综合征患者,由血液凝固造成肾静脉栓塞。临床表现不一,急性症状多剧烈、急骤,突发腰痛、发热,血中白细胞升高,少尿、血尿、蛋白尿常见,部分病人有血压升高,肾功能多有改变,腹部平片见肾影增大,肾血管造影或放射性核素肾血管γ照像,有助于本病的诊断。

4、肾动脉栓塞:肾梗死的诊断主要依据有左房室瓣狭窄,心房纤颤,感染性心内膜炎或心脏动脉粥样硬化,主动脉瘤,因外伤引起的主动脉内栓子,肿瘤栓子等病史,及腰部剧烈疼痛、血尿等体征来判断。若乳酸脱氢酶升高,放射性核素肾血管γ照像与急性肾衰不同,有助于本病的诊断。

 

八、慢性肾衰

1、急性肾衰:一般来说,急性肾衰多急性起病,有急性的病因,如血容量不足、急性药物中毒、严重感染,多脏器功能衰竭等;实验检查,如血液变化相对较轻、双肾B超检查无明显缩小,高磷低钙不明显。但一些急性肾衰临床表现不典型,根据临床常规检查进行鉴别诊断有一定困难,此时进行指甲肌酐测定有较大的鉴别意义,必要时可行肾穿刺活检,但一定要把握明确的适应征。

2、消化道疾病:患者如出现恶心、呕吐、腹泻或上消化道出血,易误诊为消化道疾病,可通过检查血肌酐或双肾ECT等明确诊断。

3、贫血性疾病:临床上出现贫血、出血等情况误诊为血液系统疾病,通过肾功能检查可明确诊断。

4、原发性高血压:慢性肾衰临床多出现继发性高血压,易与原发性高血压相混淆,应进行肾功能检查。如果原发性高血压患者已出现了肾衰,两者鉴别有时甚为困难,但详细的病史和家族史可为鉴别诊断提供线索。


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