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转载 肺部---疾病---鉴别

赵军 主治医师 内蒙古中医院 心病科
2019-09-14 162人已读
赵军 主治医师
内蒙古中医院

肺部疾病鉴别

1.支气管哮喘:多在儿童或青少年期发病,有反复发作的咳嗽、喘息。发作多有诱因,休息或药物治疗后可缓解,查体双肺可闻及广泛的哮鸣音,肺功能检查支气管舒张或激发试验阳性可确诊。内蒙古自治区中医医院心病科赵军

2.肺结核常有低热、盗汗、乏力和消瘦等结核性全身重度症状,干湿啰音常局限于肺部,痰结核菌检查及胸部X线检查可以鉴别。

3.支气管肺癌:多见于吸烟者,有刺激性干咳,间断或持续血痰症状,大咯血少见,仅在肿瘤表面糜烂严重侵犯大血管时发生,胸部影像学和纤支镜检查可发现肺部病变得以鉴别。

4.支气管扩张:有慢性咳嗽,咳大量脓性痰,反复咯血和既往有诱发支气管扩张的呼吸道反复感染史,肺部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音体征,结合影像学检查,尤其是胸部CT或HRCT可明确诊断。

5肺脓肿:起病急,有高热、寒战、咳嗽、大量脓臭痰,X线检查可见局部浓密炎症阴影,中有气液平面。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后,炎症可完全吸收消退。慢性肺脓肿并发的支气管扩张,常有急性肺脓肿史。

6慢性支气管炎:多发生于中老年吸烟者,在气候多变的冬春季节咳嗽、咳痰明显,多为白色泡沫样黏液痰,感染急性发作时才出现脓性痰。痰量不多,无反复咯血史,两肺可有散在的干湿啰音。

7.肺血栓栓塞症 :大面积肺栓塞也可突发起病,胸痛、呼吸困难、烦躁不安,患者可有咯血、低热、晕厥等症状,多有下肢或盆腔等静脉系统血栓,有手术史或卧床史等可鉴别。

流行性感冒:可以出现发热症状,同时伴有头痛,全身酸痛等症状,全身症状较重,局部症状较轻,并有明显的流行病史。故可以本病相鉴别。

急性扁桃体炎:常发生于青年,病原菌主要是乙型溶血性链球菌,全身症状较重。临床上表现为发热,寒战,咽喉疼痛,头痛。检查时见扁桃体充血、肿大,甚至有黄白色脓点附着,而周围咽壁黏膜充血相对较轻。查体可鉴别。

胸腔积液

1、漏出液 多呈草黄色,细胞数较少,细胞以淋巴细胞为主,ph呈弱碱性,葡萄糖水平不低,常见于充血型心衰,肝硬化,肾病综合征等疾病。

2、渗出液  Light标准:1. 胸液/血清蛋白质比率 > 0.52. 胸液/血清LDH比率 > 0.63. 胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二。符合一条即考虑渗出液。最常见的是结核和肿瘤

   结核性积液 多见于中青年,常伴有低热盗汗消瘦等表现,PPD试验可为阳性,胸水呈草黄色,Ph值小于7. 3,葡萄糖水平降低,ADA水平明显升高,肿瘤系列指标阴性。

   恶性积液 多见于中老年,常无发热,可有恶病质的表现,PPD试验阴性,可为血性胸水,量多,抽液后生长较快,PH值升高,ADA无明显升高,肿瘤指标可升高。常见于原发性胸膜肿瘤和转移性癌性胸膜炎。

支气管哮喘

1、心源性哮喘 常见于左心心力衰竭,发作时的症状与哮喘相似,但心源性哮喘多有高血压、冠心病等病史和体征。咳嗽常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻奔马律。X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,心脏B超和心功能检查有助于鉴别。

2支气管肺癌 中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征,可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞,胸部X线摄片、CT/MRI或纤维支气管镜检查常可明确诊断。

3COPD急性发作 可出现呼吸困难以及气道阻塞的体征,COPD多见于中老年,有长期吸烟和慢性咳嗽病史,喘息常年存在,有加重期,有肺气肿体征,而哮喘多有过敏史,发病多有季节性。

慢性支气管炎

1肺结核 活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状;咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶,痰结核菌检查阳性,老年肺结核的毒性症状不明显,常因慢性支气管炎症状的掩盖,长期未被发现,应特别注意。

2、支气管哮喘 起病年龄较轻,常有个人或家族过敏性病史;气管和支气管对各种刺激的反应性增高,表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄,临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽,发作短暂或持续。听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多,而喘息型支气管炎患者的痰中较少。

3、支气管扩张 有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深,病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。

支气管扩张

1、慢性支气管炎 慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显,痰为白色粘液泡沫状,发病年龄多在中老年。晚期患者往往伴有支气管扩张。但反复咯血不多见,多在两肺底部闻及湿罗音,咯后可消失且不固定。X线检查可见肺纹理粗乱或肺气肿。

2肺结核 早期肺结核患者咳嗽轻,咯痰不多,伴有空洞者的痰液常呈粘液样或脓性,痰检查多能检出结核菌。伴有乏力、消瘦、午后低热,盗汗等症状。X线检查病灶多在两肺上野。

3、肺脓疡 有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。肺病变部位叩诊浊音,呼吸音减低,有湿罗音X线检查可见带有液平的空洞,周围可见浓密炎性阴影。

4、支气管肺癌 干性支扩以咯血为主,易诊为肺癌。X线检查、CT、纤维支气管镜及痰细胞学检查等可进行鉴别。

自发性气胸

1COPD急性加重期。气胸患者气促突出,并多为突然发生或进行性加重,而咳嗽、咳痰则相应较轻;COPD加重期常以气候变化为诱因,以上感为先导,突出表现为咳嗽、咳痰加重、脓痰。气胸是局限或单侧的,两侧不对称,而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的;新出现的气管移位更是气胸有力佐证。X线或CT检查可帮助确诊。

2、肺大疱 肺大疱发生发展非常缓慢,临床表现一般比较稳定;X线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影,复习比较往昔胸片病灶变化不大;诊断性穿刺排气后大疱影大小不变而有别于气胸。

3、胸腔积液 胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促,但体检和X线检查为积液征而别于气胸。

4心肌梗死、肺梗死 张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死,都表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等,但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别,X线检查等可确诊。

呼吸系统

1.社区获得性肺炎:CAP

       指在医院外患的感染性肺实质炎症,包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,临床诊断依据:1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重,并出现脓性痰伴或不伴胸痛,2.发热.3.肺实变体征和或闻及湿性罗音,4.WBC10*10^9/L,或<4*10^9/L,伴或不伴中性粒细胞核左移,5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液,以上1-4项任何一项加上第5项,除外非感染性疾病,可作出诊断。常见病原体有肺炎链球菌,支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等。须进一步复查胸片、痰培养等明确。

2.医院获得性肺炎:HAP

      是指患者入院时不存在,也不处于潜伏期,而于入院48小时后在医院内发生的肺炎,临床诊断依据是X线出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中两个或以上:1.发热超过38°C,2.血白细胞增多或减少,3.脓性气道分泌物,但临床表现和实验室、影像学特异性低,应与肺不张、心衰肺水肿、肺栓塞和ARDS等鉴别,

3.过敏性肺炎

    是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患,以弥漫性间质炎为其病理特征,系由于吸入真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机物尘埃颗粒所引起的过敏反应。发生与季节性大气污染有关,发作时有发热、干咳、呼吸急促及缺氧、紫绀等,吸入抗原3-6小时出现症状,24小时左右消失。但肺部体征多无哮鸣音,主要是湿性罗音,白细胞升高,以中性粒细胞为主,嗜酸细胞却不升高。X线检查未斑片状阴影。同时肺功能下降,血清中找到可疑抗原沉淀的特异性抗体可以明确诊断。此患者不符合。

4.军团菌肺炎:

     是由军团杆菌引起的细菌性肺炎,感染通过吸入到达肺部,夏末秋初为好发季节,孕妇、老人、免疫功能低下者多发,军团菌为水源中常见的微生物,常经供水系统、空调、雾化吸入被吸入,轻者仅流感样症状,重则以肺部感染为主的全身多脏器损害,明显的肺外体征为本病的特征性表现如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、嗜睡、肌痛及关节痛等,可发生呼衰,X线检查肺实变影,1-2月阴影完全消失,吸收较慢为特征。支气管抽吸物、胸液、支气管肺泡灌洗液染色可查到细胞内的军团杆菌。应用PCR可快速诊断。此患者不符合。

5.传染性非典型性肺炎:

    是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个器官系统的特殊肺炎。主要临床特征:急性起病,发热,干咳呼吸困难、白细胞不高或降低、肺部浸润和抗菌药物治疗无效,人群普遍易感,呈家庭和医院聚集性发病,多见于青壮年。可排除。

6.重症肺炎:

   重症肺炎标准:要有意识障碍,呼吸频率>30次/分,血氧分压<60mmHg、血氧分压/血氧饱和度<300,需要机械通气治疗,血压<90>=50%,少尿:尿量<20ml/h或<80ml/4h,或急性肾衰需要透析治疗,该患者临床症状与之不符。

7.中东呼吸综合征:

    MERS是一种由新型冠状病毒引起的病毒性呼吸道疾病,典型症状有发烧、咳嗽和气短,肺炎较为常见,包括腹泻在内的胃肠道症状也有报道,有些出现器官衰竭和感染性休克,在免疫功能脆弱人员、老年人和患有糖尿病、癌症和慢性肺部疾病人员中更为严重。该患者近期未到过中东、韩国等地区,且抗生素治疗有效,故无此病依据。 

 

.心血管神经症

    主诉症状较多,而且多变,一般都是主观感觉,缺乏客观证据。症状之间缺乏内在联系。多表现为心悸、呼吸困难、心前区疼痛、自主神经功能紊乱症状。心电图可有心律失常表现。

心瓣膜病:

    是指心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变,表现为瓣膜口狭窄或/和关闭不全,最后常导致心功能不全,引起全身血液循环障碍。最常见是风湿性心瓣膜炎,感染性心瓣膜炎,主动脉粥样硬化,最多见于二尖瓣,其次为主动脉瓣和二尖瓣同时受累,进一步查心超可以明确诊断。

乳头肌功能不全:

    可由多种心脏病引起,最常见于冠心病的心肌缺血,指房室瓣腱索附着的乳头肌由于缺血、坏死或纤维化,引起收缩功能障碍或乳头肌方位改变,导致二尖瓣关闭不全产生二尖瓣反流。乳头肌断裂多发生于急性心梗后5-7天。心尖部收缩性杂音史本病的最重要的体征,可伴随心绞痛的发作而变化,乳头肌断裂的杂音有突然出现的全收缩期和粗糙的特点,常伴有舒张期奔马律和第四心音。

.急性左心功能不全

    特点是有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史,有高血压、肺炎或过度输液等诱因,临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰,强迫体位、大汗、两肺底可闻及水泡音,病情危急,可迅速发生心源性休克、昏迷甚至死亡

2.肺结核

本症特点:常有结核感染史,有咳嗽、咯血,X线检查示有密度较高、边缘清晰的病灶,而该患者否认结核感染史,无午后低热、盗汗 、咯血,胸部CT检查提示肺癌。故可排除本病可能。

3.肺脓肿:

   本症特点:常急性发作,畏寒,高热,咳嗽和咳大量脓臭痰,血常规提示白细胞总数和中性粒细胞比例显著增高。胸片见肺野大片浓密阴影中有脓腔及液平。必要时胸部CT复查鉴别。

5.支气管扩张

本病特点:发作时有大量黄脓痰,可有咯血,听诊肺部固定湿罗音,胸片可见蜂窝样或卷发样改变。本患者胸片及肺部听诊可排除本症

6.支气管哮喘:

   本病多有过敏史及多由过敏诱因诱发的特点。发病年龄较轻,临床以发作性的咳嗽、气促等症状为主,气道痉挛多可自行缓解或β2受体兴奋剂、皮质激素治疗疗效明显。听诊以哮鸣音为主。胸片一般无明显异常。此患者不符合。

7.肺癌:

     患者为老年,有吸烟史。现慢性咳嗽咳痰要考虑本病可能,但本病特点除咳嗽、咳痰外,多伴痰中带血、胸痛、胸闷等症状。X线检查可发现有块影或结节状影,常呈分叶或毛刺。现患者无痰中带血、胸痛等,可待胸片检查排除本症。

8.支气管肺炎:

   患者有卧床史,进水呛咳,发生本病可能性大。但本病咳嗽、咳痰症状较重,常伴有发热、乏力等全身症状,胸片检查可见肺内小片状阴影。本患者此次发病否认有发热,胃纳可,可待胸片明确诊断。

9.纵隔淋巴瘤:

    颇似中央型肺癌,常为双侧性,多以中纵隔淋巴结肿大为特征,但也可侵入肺组织形成浸润性病变。本病病程短,症状进展快,常伴有周身淋巴结肿大、不规则发热、肝脾大、贫血等。X线检查示肿大淋巴结位于气管两旁及两侧肺门。明显肿大的淋巴结可融合成块,密度均匀,可有大分叶,但无钙化。支气管常受压变窄。该患者临床表现与X线均不符,故该诊断依据不足。

10.肺炎性假瘤:

    表现为单个孤立性肺实质结节,肿块通常呈圆形或椭圆形,直径多在3-5cm大小,与周围正常肺组织分界清楚。炎性假瘤对邻近组织只有压迫作用,而无浸润破坏现象。该患者X线表现与之不符,

11.自发性气胸:

    是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂,或靠近肺表面的细微气肿泡破裂,肺和支气管内空气进入胸膜腔,多见于男性青壮年或患有慢支、肺气肿、肺结核者,表现为突发胸痛、呼吸困难,患侧胸部饱满,叩诊鼓音,听诊呼吸音消失,胸片见胸腔内积气。

12.胸膜炎:

    是致病因素如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等刺激胸膜所致的胸膜炎症,干性胸膜炎时,胸膜表面有少量纤维渗出,表现为剧烈胸痛,检查可发现胸膜摩擦音,渗出性胸膜炎时,胸痛减弱或消失,常有咳嗽、呼吸困难,最常见的是结核性胸膜炎,此患者可进一步查胸片除外。

13.肺吸虫病:

   早期低热持续数周,出现乏力、食欲减退、咳嗽,痰中带血丝,随病情进展痰颜色伴为铁锈色或褐色,为本病特征性表现,部分可有胸腔积液,出现胸闷,胸痛,可累计腹部侵入肝脏,可至皮下结节或包块,

X线可有特征性多房性囊样阴影,此患者目前无此依据。

胸腔积液

1、漏出液:多呈草黄色,细胞数较少,细胞以淋巴细胞为主,ph呈弱碱性,葡萄糖水平不低,常见于充血型心衰,肝硬化,肾病综合征等疾病。

2、渗出液:Light标准:1. 胸液/血清蛋白质比率 > 0.5;2. 胸液/血清LDH比率 > 0.6;3. 胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二。符合一条即考虑渗出液。最常见的是结核和肿瘤

3、结核性积液:多见于中青年,常伴有低热盗汗消瘦等表现,PPD试验可为阳性,胸水呈草黄色,Ph值小于7. 3,葡萄糖水平降低,ADA水平明显升高,肿瘤系列指标阴性。

4、恶性积液:多见于中老年,常无发热,可有恶病质的表现,PPD试验阴性,可为血性胸水,量多,抽液后生长较快,PH值升高,ADA无明显升高,肿瘤指标可升高。常见于原发性胸膜肿瘤和转移性癌性胸膜炎。
5、胸腔积液:胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促,但体检和X线检查为积液征而别于气胸。
6、
非结核性的炎性积液:急性细菌性胸膜炎所致胸腔积液,多发生于肺部严重感染或败血症,如肺炎球菌性肺炎多半合并胸膜纤维蛋白渗出,但仅有10%发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎,细菌感染性胸膜炎一般起病急、寒战、高热等全身中毒症状严重,胸液白细胞计数可达5000~10000/mm3,中性粒细胞90%以上。胸液各项化验及细菌培养有致病菌生长是确诊重要依据。
7
过敏性胸膜炎:可找到致敏原,胸膜炎、胸液多为一过性,吸收的快,胸液中嗜酸粒细胞增多。
上呼吸道感染

1流行性感冒:为流感病毒、副流感病毒所致。有明显流行病史。全身症状重,如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等,上呼吸道卡他症状较轻。病程较长。可以出现发热症状,同时伴有头痛,全身酸痛等症状,全身症状较重,局部症状较轻,并有明显的流行病史。故可以本病相鉴别。常有明显的流行。起病急,全身症状较重,高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显,但鼻咽部症状较轻。取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本,用荧光标记的流感病毒免疫血清染色,置荧光显微镜下检查,有助于早期诊断,或病毒分离或血清学诊断可供鉴别。为流感病毒引起,起病急骤,呼吸系症状相对较轻。全身中毒症状明显如高热、头痛、全身痛,进而衰竭等,有流行趋势。较易与急性气管-支气管炎区别。
2
急性传染病早期:上感常为各种急性传染病的前驱症状,如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等,应结合流行病学史,临床表现及实验室资料等综合分析并观察病情演变加以鉴别。如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患病初常有上呼吸道症状,在这些病的流行季节或流行区应密切观察,并进行必要的实验室检查,以资区别。
3
急性扁桃体炎:常发生于青年,病原菌主要是乙型溶血性链球菌,全身症状较重。临床上表现为发热,寒战,咽喉疼痛,头痛。检查时见扁桃体充血、肿大,甚至有黄白色脓点附着,而周围咽壁黏膜充血相对较轻。查体可鉴别。
4、
过敏性鼻炎:某些学龄前和年长儿童感冒症状如鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒等持续超过2周或反复发作,而全身症状较轻,则应考虑过敏性鼻炎的可能。
5、
慢性支气管炎:慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显,痰为白色粘液泡沫状,发病年龄多在中老年。晚期患者往往伴有支气管扩张。但反复咯血不多见,多在两肺底部闻及湿罗音,咯后可消失且不固定。X线检查可见肺纹理粗乱或肺气肿。多发生于中老年吸烟者,在气候多变的冬春季节咳嗽、咳痰明显,多为白色泡沫样黏液痰,感染急性发作时才出现脓性痰。痰量不多,无反复咯血史,两肺可有散在的干湿啰音。
6、
中东呼吸综合征:MERS是一种由新型冠状病毒引起的病毒性呼吸道疾病,典型症状有发烧、咳嗽和气短,肺炎较为常见,包括腹泻在内的胃肠道症状也有报道,有些出现器官衰竭和感染性休克,在免疫功能脆弱人员、老年人和患有糖尿病、癌症和慢性肺部疾病人员中更为严重。该患者近期未到过中东、韩国等地区,且抗生素治疗有效,故无此病依据。
7、过敏性鼻炎:临床上很象“伤风”,所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕,发作与环境或气温突变有关,有时对异常气味亦可发作,经过数分钟至1-2h痊愈。检查:鼻粘膜苍白、水肿,鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。
8、社区获得性肺炎:CAP指在医院外患的感染性肺实质炎症,包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,临床诊断依据:1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重,并出现脓性痰伴或不伴胸痛,2.发热.3.肺实变体征和或闻及湿性罗音,4.WBC>10*10^9/L,或<4*10^9/L,伴或不伴中性粒细胞核左移,5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液,以上1-4项任何一项加上第5项,除外非感染性疾病,可作出诊断。常见病原体有肺炎链球菌,支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等。须进一步复查胸片、痰培养等明确。
9、
上呼吸道感染:鼻咽部症状为主,一般无咳嗽、咳痰,肺部听诊无干湿罗音。

10、医院获得性肺炎:HAP是指患者入院时不存在,也不处于潜伏期,而于入院48小时后在医院内发生的肺炎,临床诊断依据是X线出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中两个或以上:1.发热超过38°C,2.血白细胞增多或减少,3.脓性气道分泌物,但临床表现和实验室、影像学特异性低,应与肺不张、心衰肺水肿、肺栓塞和ARDS等鉴别,

11过敏性肺炎是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患,以弥漫性间质炎为其病理特征,系由于吸入真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机物尘埃颗粒所引起的过敏反应。发生与季节性大气污染有关,发作时有发热、干咳、呼吸急促及缺氧、紫绀等,吸入抗原3-6小时出现症状,24小时左右消失。但肺部体征多无哮鸣音,主要是湿性罗音,白细胞升高,以中性粒细胞为主,嗜酸细胞却不升高。X线检查未斑片状阴影。同时肺功能下降,血清中找到可疑抗原沉淀的特异性抗体可以明确诊断。此患者不符合。
12、军团菌肺炎:是由军团杆菌引起的细菌性肺炎,感染通过吸入到达肺部,夏末秋初为好发季节,孕妇、老人、免疫功能低下者多发,军团菌为水源中常见的微生物,常经供水系统、空调、雾化吸入被吸入,轻者仅流感样症状,重则以肺部感染为主的全身多脏器损害,明显的肺外体征为本病的特征性表现如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、嗜睡、肌痛及关节痛等,可发生呼衰,X线检查肺实变影,1-2月阴影完全消失,吸收较慢为特征。支气管抽吸物、胸液、支气管肺泡灌洗液染色可查到细胞内的军团杆菌。应用PCR可快速诊断。此患者不符合。

13、传染性非典型性肺炎:是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个器官系统的特殊肺炎。主要临床特征:急性起病,发热,干咳呼吸困难、白细胞不高或降低、肺部浸润和抗菌药物治疗无效,人群普遍易感,呈家庭和医院聚集性发病,多见于青壮年。可排除。

14、重症肺炎:重症肺炎标准:要有意识障碍,呼吸频率>30次/分,血氧分压<60mmHg、血氧分压/血氧饱和度<300,需要机械通气治疗,血压<90>=50%,少尿:尿量<20ml/h或<80ml/4h,或急性肾衰需要透析治疗,该患者临床症状与之不符。
15、干酪型肺炎:即大叶浸润型肺结核,有时酷似肺炎球菌肺炎,其不同点是:病程长,有结核中毒症状;常侵犯上叶并出现空洞和支气管播散;痰涂片抗酸杆菌阳性。
16、细菌性肺炎:与肺脓肿早期的症状及X线表现颇似,其主要不同点为:热型稽留热为肺炎的特点,肺脓肿多呈弛张热;痰量和性状 肺炎常有血痰而无大量脓臭痰;X线 肺炎一般不出现空洞和液平;病程 经有效治疗肺炎多在2周内吸收,肺脓肿需时长。肺结核渗出性病变应与各种细菌性肺炎相鉴别。后者一般发病急骤,全身中毒症状明显。白细胞总数与中性粒细胞增高。痰涂片或培养可发现相应致病菌,对抗菌药物较敏感,症状及病灶在短期内会有明显变化,缓解、消散较快。上述诸点均有别于肺结核
17、其他感染性肺炎:金黄色葡萄球菌肺炎病情重,常伴脓毒血症,并有多发迁徙性病灶和多量脓痰;革兰阴性杆菌肺炎如克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌肺炎多发生于慢性心肺疾病、年老体弱和免疫功能低下的患者,且多为医院内感染,确诊有赖于痰和血培养细菌分离;支原体肺炎较多见,一般病情较轻,血清学检查及病原体分离有重要鉴别价值。
18、病毒感染:临床上常遇到一些持续发热并有白细胞减少的病人,疑诊为肠道病毒。腺病毒等病毒感染。这类病毒感染小儿多见;但常在1--2周内自愈,与轻型伤寒不易鉴别,但此类病人常无缓脉、无脾肿大或玫瑰疹,血液等细菌培养及血清肥达氏反应均为阴性,一般病程较短,不用抗菌素也可自愈。
19、疟疾:每日体温波动较大,热退时多汗,贫血较明显,血片检查可找到疟原虫。用抗疟药试验治疗可使热度消退。
20、钩端螺旋体病: 急性起病,有发冷发热,发热呈持续型或弛张型,临床上与伤寒很相似。但此病患者有流行地区疫水接触史,全身酸痛,尤以腓肠肌疼痛与压痛更为显著,以及腹股沟淋巴结肿痛等,血液白细胞增高,尿量减少,血清免疫学试验呈阳性。
21、斑疹伤寒:多发生在冬春季,有被虱叮咬史,起病急,高热常带寒战,脉搏较快,皮疹出现较早(第5--6天),而且广泛而密,多呈出血性,按之不退,白细胞数正常或稍高,外斐氏反应阳性。
22、血行播散性结核病:有结核病史,发热不规则常伴有盗汗、脉搏较快、呼吸急促等,发病2周后x线可见肺部有结核病灶。

肺炎
1、社区获得性肺炎:CAP指在医院外患的感染性肺实质炎症,包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,临床诊断依据:1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重,并出现脓性痰伴或不伴胸痛,2.发热.3.肺实变体征和或闻及湿性罗音,4.WBC>10*10^9/L,或<4*10^9/L,伴或不伴中性粒细胞核左移,5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液,以上1-4项任何一项加上第5项,除外非感染性疾病,可作出诊断。常见病原体有肺炎链球菌,支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等。须进一步复查胸片、痰培养等明确。

2、医院获得性肺炎:HAP是指患者入院时不存在,也不处于潜伏期,而于入院48小时后在医院内发生的肺炎,临床诊断依据是X线出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中两个或以上:1.发热超过38°C,2.血白细胞增多或减少,3.脓性气道分泌物,但临床表现和实验室、影像学特异性低,应与肺不张、心衰肺水肿、肺栓塞和ARDS等鉴别,

3过敏性肺炎是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患,以弥漫性间质炎为其病理特征,系由于吸入真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机物尘埃颗粒所引起的过敏反应。发生与季节性大气污染有关,发作时有发热、干咳、呼吸急促及缺氧、紫绀等,吸入抗原3-6小时出现症状,24小时左右消失。但肺部体征多无哮鸣音,主要是湿性罗音,白细胞升高,以中性粒细胞为主,嗜酸细胞却不升高。X线检查未斑片状阴影。同时肺功能下降,血清中找到可疑抗原沉淀的特异性抗体可以明确诊断。此患者不符合。

4、军团菌肺炎:是由军团杆菌引起的细菌性肺炎,感染通过吸入到达肺部,夏末秋初为好发季节,孕妇、老人、免疫功能低下者多发,军团菌为水源中常见的微生物,常经供水系统、空调、雾化吸入被吸入,轻者仅流感样症状,重则以肺部感染为主的全身多脏器损害,明显的肺外体征为本病的特征性表现如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、嗜睡、肌痛及关节痛等,可发生呼衰,X线检查肺实变影,1-2月阴影完全消失,吸收较慢为特征。支气管抽吸物、胸液、支气管肺泡灌洗液染色可查到细胞内的军团杆菌。应用PCR可快速诊断。此患者不符合。

5、传染性非典型性肺炎:是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个器官系统的特殊肺炎。主要临床特征:急性起病,发热,干咳呼吸困难、白细胞不高或降低、肺部浸润和抗菌药物治疗无效,人群普遍易感,呈家庭和医院聚集性发病,多见于青壮年。可排除。

6、重症肺炎:重症肺炎标准:要有意识障碍,呼吸频率>30次/分,血氧分压<60mmHg、血氧分压/血氧饱和度<300,需要机械通气治疗,血压<90>=50%,少尿:尿量<20ml/h或<80ml/4h,或急性肾衰需要透析治疗,该患者临床症状与之不符。

7、中东呼吸综合征:MERS是一种由新型冠状病毒引起的病毒性呼吸道疾病,典型症状有发烧、咳嗽和气短,肺炎较为常见,包括腹泻在内的胃肠道症状也有报道,有些出现器官衰竭和感染性休克,在免疫功能脆弱人员、老年人和患有糖尿病、癌症和慢性肺部疾病人员中更为严重。该患者近期未到过中东、韩国等地区,且抗生素治疗有效,故无此病依据。
8、干酪型肺炎:即大叶浸润型肺结核,有时酷似肺炎球菌肺炎,其不同点是:病程长,有结核中毒症状;常侵犯上叶并出现空洞和支气管播散;痰涂片抗酸杆菌阳性。
9、细菌性肺炎:与肺脓肿早期的症状及X线表现颇似,其主要不同点为:热型稽留热为肺炎的特点,肺脓肿多呈弛张热;痰量和性状 肺炎常有血痰而无大量脓臭痰;X线 肺炎一般不出现空洞和液平;病程 经有效治疗肺炎多在2周内吸收,肺脓肿需时长。肺结核渗出性病变应与各种细菌性肺炎相鉴别。后者一般发病急骤,全身中毒症状明显。白细胞总数与中性粒细胞增高。痰涂片或培养可发现相应致病菌,对抗菌药物较敏感,症状及病灶在短期内会有明显变化,缓解、消散较快。上述诸点均有别于肺结核
10、其他感染性肺炎:金黄色葡萄球菌肺炎病情重,常伴脓毒血症,并有多发迁徙性病灶和多量脓痰;革兰阴性杆菌肺炎如克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌肺炎多发生于慢性心肺疾病、年老体弱和免疫功能低下的患者,且多为医院内感染,确诊有赖于痰和血培养细菌分离;支原体肺炎较多见,一般病情较轻,血清学检查及病原体分离有重要鉴别价值。
肺炎球菌肺炎

1、干酪型肺炎:即大叶浸润型肺结核,有时酷似肺炎球菌肺炎,其不同点是:病程长,有结核中毒症状;常侵犯上叶并出现空洞和支气管播散;痰涂片抗酸杆菌阳性。

2、早期急性肺脓肿:肺脓肿早期患者症状及X线均与肺炎球菌肺炎相似,但具有:病程中均出现大量脓臭痰并常伴咯血;肺内出现空腔和液平;病程长,完全吸收需6周以上。

3、其他感染性肺炎:金黄色葡萄球菌肺炎病情重,常伴脓毒血症,并有多发迁徙性病灶和多量脓痰;革兰阴性杆菌肺炎如克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌肺炎多发生于慢性心肺疾病、年老体弱和免疫功能低下的患者,且多为医院内感染,确诊有赖于痰和血培养细菌分离;支原体肺炎较多见,一般病情较轻,血清学检查及病原体分离有重要鉴别价值。

4、肺癌:支气管癌可并发阻塞性肺炎,也多呈段叶分布,其特点为:常在同一部位反复出现炎症且消散缓慢;于肺门附近常见团块阴影,易发生肺不张;反复查痰可发现癌细胞;纤维支气管镜可窥见支气管内新生物,同时作活检多可确诊。

5、其他疾病:病变累及膈胸膜易发生剧烈腹痛呕吐,应与急性肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎等鉴别;胸痛者需除外肺梗塞、结核性胸膜炎等疾病,一般经X线及全面检查多能鉴别。

肺脓肿

1、细菌性肺炎:与肺脓肿早期的症状及X线表现颇似,其主要不同点为:热型稽留热为肺炎的特点,肺脓肿多呈弛张热;痰量和性状 肺炎常有血痰而无大量脓臭痰;X线 肺炎一般不出现空洞和液平;病程 经有效治疗肺炎多在2周内吸收,肺脓肿需时长。

2、空洞型肺结核:与肺脓肿好发部位相似,继发感染时亦有毒血症状,应加以鉴别:结核多缓慢起病,常有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状;痰量少无臭味,反复痰检可查得抗酸杆菌;X线所见空洞多无液平,常有增殖、渗出病变并存并有卫星病灶。

3、空洞型肺癌:支气管肺癌的较大肿块可发生坏死液化形成空洞,支气管癌阻塞的远端可发生肺脓肿,应与原发吸入性肺脓肿鉴别:肺癌无明显毒血症状,即使阻塞引起的肺脓肿中毒症状亦较轻,脓痰量小;癌性空洞的特点为偏心性、内壁凹凸不平,外壁有分叶及细毛刺征,周围炎性浸润不明显;抗生素疗效差;纤维支气管镜检查同时送病理可明确诊断。

4、支气管肺囊肿:当含气囊肿继发感染时可有发热及多量脓痰易与肺脓肿混淆,但前者炎症反应和中毒症状较轻;随感染控制及炎症消散可显露出边缘光滑、壁薄的囊肿特征;若既往有X线胸片参考则鉴别更易。

肺结核

1、肺癌:特别应与Ⅰ型肺结核的单纯肺门或支气管或纵隔淋巴结核相鉴别。肺癌的高危人群是40岁以上、男性、大量吸烟者。肺癌的X线表现为圆形、类圆形肿块,其边缘可见压痕,或呈分叶状,边缘或呈毛刺状。肺癌少有空洞,如有多为偏心空洞,其内凸凹不平。痰查癌细胞或活组织检查可以确定诊断。血清唾液酸及癌胚抗原测定为鉴别诊断提供较有价值的参考资料。如检查全面,资料完整两者鉴别尚不困难。

2、细菌性肺炎:肺结核渗出性病变应与各种细菌性肺炎相鉴别。后者一般发病急骤,全身中毒症状明显。白细胞总数与中性粒细胞增高。痰涂片或培养可发现相应致病菌,对抗菌药物较敏感,症状及病灶在短期内会有明显变化,缓解、消散较快。上述诸点均有别于肺结核

3、肺脓肿:伴有空洞的肺结核应与肺脓肿相鉴别。肺脓肿一般发病急,中毒症状较重,咳大量臭痰,X线检查空洞多在肺下叶,空洞常可见液平面,其周围炎症性病变较明显。而结核性空洞一般无液平。痰结核菌阳性可以明确诊断。

4、细支气管肺泡癌:双肺满布小结节状病灶,颇似粟粒型肺结核;但细支气管肺泡癌无结核中毒症状,双肺结节性病灶密度较高、大小不等、边缘清楚。动态观察肺泡癌结节状病灶不断发展、扩大。随病变扩大,呼吸困难逐渐加重。痰细胞学检查可确定诊断。

5、结节病:本病系一种原因不明的多系统多器官受累肉芽肿性疾病,肺部受侵犯最多见。近年发病率虽有增高,但仍属罕见。X线检查肺门淋巴结多为双侧马铃薯样肿大,需与肺门淋巴结结核相鉴别。结节病结素试验多为阴性,抗原试验(Kveim试验)及活组织检查有助于鉴别诊断。

结核性胸膜炎

1、非结核性的炎性积液:急性细菌性胸膜炎所致胸腔积液,多发生于肺部严重感染或败血症,如肺炎球菌性肺炎多半合并胸膜纤维蛋白渗出,但仅有10%发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎,细菌感染性胸膜炎一般起病急、寒战、高热等全身中毒症状严重,胸液白细胞计数可达5000~10000/mm3,中性粒细胞90%以上。胸液各项化验及细菌培养有致病菌生长是确诊重要依据。

2、系统性红斑狼疮:约有半数病人出现胸液,消散的较快,亦可复现。胸液内以淋巴细胞为主。并可发现抗核抗体(ANA)增高,补体C3、C4下降,可找到红斑狼疮细胞。本病特征性的皮疹以及关节、肾、心、心包等多器官受损,对日光、紫外线高度敏感有别于结核性胸液。

3、过敏性胸膜炎:可找到致敏原,胸膜炎、胸液多为一过性,吸收的快,胸液中嗜酸粒细胞增多。

支气管哮喘

1、心源性哮喘:常见于左心心力衰竭,发作时的症状与哮喘相似,但心源性哮喘多有高血压、冠心病等病史和体征。咳嗽常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻奔马律。X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,心脏B超和心功能检查有助于鉴别。常见于有器质性心脏病基础的老年患者发生急性左心功能衰竭时。发作时的症状与哮喘发作类似。心脏病科包括冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病等。咳出粉红色泡沫状痰液。胸部X线检查和心脏超声检查科发现心脏增大、左心室射血分数降低等。

2支气管肺癌:中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征,可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞,胸部X线摄片、CT/MRI或纤维支气管镜检查常可明确诊断。支气管癌可并发阻塞性肺炎,也多呈段叶分布,其特点为:常在同一部位反复出现炎症且消散缓慢;于肺门附近常见团块阴影,易发生肺不张;反复查痰可发现癌细胞;纤维支气管镜可窥见支气管内新生物,同时作活检多可确诊。双肺满布小结节状病灶,颇似粟粒型肺结核;但细支气管肺泡癌无结核中毒症状,双肺结节性病灶密度较高、大小不等、边缘清楚。动态观察肺泡癌结节状病灶不断发展、扩大。随病变扩大,呼吸困难逐渐加重。痰细胞学检查可确定诊断。

3、COPD急性发作:可出现呼吸困难以及气道阻塞的体征,COPD多见于中老年,有长期吸烟和慢性咳嗽病史,喘息常年存在,有加重期,有肺气肿体征,而哮喘多有过敏史,发病多有季节性。
4、支气管哮喘:多在儿童或青少年期发病,有反复发作的咳嗽、喘息。发作多有诱因,休息或药物治疗后可缓解,查体双肺可闻及广泛的哮鸣音,肺功能检查支气管舒张或激发试验阳性可确诊。起病年龄较轻,常有个人或家族过敏性病史;气管和支气管对各种刺激的反应性增高,表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄,临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽,发作短暂或持续。听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多,而喘息型支气管炎患者的痰中较少。(
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应至少具备以下1项肺功能试验阳性:(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥200 ml;(3)呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20 %。符合1~4条或4、5条者,可以诊断为哮喘)。喘息型慢性支气管炎应与支气哮喘鉴别,后者多在青少年发病,可有家族史与过敏史,临床上以喘息为主,咳嗽较轻,到后期合并慢支可有较重的咳嗽、咳痰。支气管哮喘发作时两肺可闻及哮鸣音,发作缓解后可恢复正常。支气管扩张药物可控制哮喘发作。以上诸点可与喘息型慢性支气管炎相区别。此两种疾病典型病例区别较易,但支气管哮喘后期,常合并慢性支气管炎,两者鉴别则较难。目前有人认为喘息型慢性支气管炎的实质是慢性支气管炎合并哮喘。
5
、左心衰引起的喘息样呼吸困难:过去称心源性哮喘,患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部X线检查时,可见心脏扩大,肺淤血征,有助于鉴别。
6、肺源性心脏病:常有慢支、肺气肿、胸疾病或肺血管疾病变。临床上可有慢性咳嗽、咳痰、气急;活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降,听诊多有呼吸音减弱,偶有干湿性啰音,下肢轻微浮肿,心音遥远, X线、心电图,心脏彩超等有助于鉴别。
7、肺血栓栓塞症:大面积肺栓塞也可突发起病,胸痛、呼吸困难、烦躁不安,患者可有咯血、低热、晕厥等症状,多有下肢或盆腔等静脉系统血栓,有手术史或卧床史等可鉴别。多合并有深静脉血栓史或易患因素,胸痛多为胸膜痛,血D-2聚体可明显升高,心电图多为右室损伤表现,与本病心电图及临床表现不符合。
8、
中东呼吸综合征:MERS是一种由新型冠状病毒引起的病毒性呼吸道疾病,典型症状有发烧、咳嗽和气短,肺炎较为常见,包括腹泻在内的胃肠道症状也有报道,有些出现器官衰竭和感染性休克,在免疫功能脆弱人员、老年人和患有糖尿病、癌症和慢性肺部疾病人员中更为严重。该患者近期未到过中东、韩国等地区,且抗生素治疗有效,故无此病依据。
9、
睡眠呼吸暂停低通气综合征:是指7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30以上,或呼吸紊乱指数大于或等于5次/每小时,在睡眠时有一过性的血压升高,部分伴有不同程度的心律失常,严重可引起猝死。是指由于睡眠期间咽部肌肉塌陷堵塞气道,反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显降低,临床上主要表现为睡眠打鼾,频繁发生呼吸暂停的现象,可分为阻塞性、中枢性和混合性三型,以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)最为常见,约占SAHS的80%-90%,是顽固性高血压的重要原因之一;至少30 %的高血压患者合并OSAHS,而OSAHS 患者中高血压发生率高达50%~80%,远远高于普通人群的11%~12%。其诊断标准为每晚7小时睡眠中,呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上和(或)呼吸暂停低通气指数≥5次/小时;呼吸暂停是指口鼻气流停止10秒以上;低通气是指呼吸气流降低到基础值的50%以下并伴有血氧饱和度下降超过4%;其临床表现为:1)夜间打鼾,往往是鼾声-气流停止-喘气-鼾声交替出现,严重者可以憋醒;2)睡眠行为异常,可表现为夜间惊叫恐惧、呓语、夜游;3)白天嗜睡、头痛、头晕、乏力,严重者可随时入睡。部分患者精神行为异常,注意力不集中、记忆力和判断力下降、痴呆等;4)个性变化,烦躁、激动、焦虑;部分患者可出现性欲减退、阳痿;患者多有肥胖、短颈、鼻息肉;鼻甲、扁桃体及悬雍垂肥大;软腭低垂、咽腔狭窄、舌体肥大、下颌后缩及小颌畸形;OSAHS常可引起高血压、心律失常、急性心肌梗死等多种心血管疾病。 多导睡眠监测是诊断OSAHS的“金标准。

慢性支气管炎

1肺结核:活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状;咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶,痰结核菌检查阳性,老年肺结核的毒性症状不明显,常因慢性支气管炎症状的掩盖,长期未被发现,应特别注意。常有低热、盗汗、乏力和消瘦等结核性全身重度症状,干湿啰音常局限于肺部,痰结核菌检查及胸部X线检查可以鉴别。常有结核感染史,有咳嗽、咯血,X线检查示有密度较高、边缘清晰的病灶,而该患者否认结核感染史,无午后低热、盗汗 、咯血,胸部CT检查提示肺癌。故可排除本病可能。虽有慢性咳嗽和咳痰,但不如慢性支气管炎严重。肺结核常有较典型的低热、盗汗、消瘦、全身不适等结核中毒症状,咯血较慢性支气管炎多见,痰检可见抗酸杆菌。虽有慢性咳嗽及反复咯血,但肺结核较支气管扩张咳嗽的轻,并且无大量脓痰,肺结核常有全身结核中毒症状,如低热,盗汗、食欲下降、消瘦等,X线检查可见结核病灶多在两肺上野。痰中可查到抗酸杆菌。在鉴别诊断中,应注意肺结核病灶纤维化、瘢痕化牵拉局部支气管,可引起结核性、局灶性支气管扩张,其内的小血管可遭损害,可反复咯血。结核性局灶性支气管扩张多在肺上野结核病灶附近。与肺脓肿好发部位相似,继发感染时亦有毒血症状,应加以鉴别:结核多缓慢起病,常有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状;痰量少无臭味,反复痰检可查得抗酸杆菌;X线所见空洞多无液平,常有增殖、渗出病变并存并有卫星病灶。

2、支气管哮喘:多在儿童或青少年期发病,有反复发作的咳嗽、喘息。发作多有诱因,休息或药物治疗后可缓解,查体双肺可闻及广泛的哮鸣音,肺功能检查支气管舒张或激发试验阳性可确诊。起病年龄较轻,常有个人或家族过敏性病史;气管和支气管对各种刺激的反应性增高,表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄,临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽,发作短暂或持续。听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多,而喘息型支气管炎患者的痰中较少。(1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应至少具备以下1项肺功能试验阳性:(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥200 ml;(3)呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20 %。符合1~4条或4、5条者,可以诊断为哮喘)。喘息型慢性支气管炎应与支气哮喘鉴别,后者多在青少年发病,可有家族史与过敏史,临床上以喘息为主,咳嗽较轻,到后期合并慢支可有较重的咳嗽、咳痰。支气管哮喘发作时两肺可闻及哮鸣音,发作缓解后可恢复正常。支气管扩张药物可控制哮喘发作。以上诸点可与喘息型慢性支气管炎相区别。此两种疾病典型病例区别较易,但支气管哮喘后期,常合并慢性支气管炎,两者鉴别则较难。目前有人认为喘息型慢性支气管炎的实质是慢性支气管炎合并哮喘。

3、支气管扩张:有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深,病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。有慢性咳嗽,咳大量脓性痰,反复咯血和既往有诱发支气管扩张的呼吸道反复感染史,肺部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音体征,结合影像学检查,尤其是胸部CT或HRCT可明确诊断。发作时有大量黄脓痰,可有咯血,听诊肺部固定湿罗音,胸片可见蜂窝样或卷发样改变。本患者胸片及肺部听诊可排除本症。具有慢性咳嗽,但病人有大量脓痰,反复咯血等特点,查体肺部可闻及固定性湿罗音。X线检查可见蜂窝状、卷发样肺纹理影像,支气管碘油造影可确诊。
4
、慢性支气管炎:慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显,痰为白色粘液泡沫状,发病年龄多在中老年。晚期患者往往伴有支气管扩张。但反复咯血不多见,多在两肺底部闻及湿罗音,咯后可消失且不固定。X线检查可见肺纹理粗乱或肺气肿。多发生于中老年吸烟者,在气候多变的冬春季节咳嗽、咳痰明显,多为白色泡沫样黏液痰,感染急性发作时才出现脓性痰。痰量不多,无反复咯血史,两肺可有散在的干湿啰音。患者有卧床史,进水呛咳,发生本病可能性大。但本病咳嗽、咳痰症状较重,常伴有发热、乏力等全身症状,胸片检查可见肺内小片状阴影。本患者此次发病否认有发热,胃纳可,可待胸片明确诊断。

支气管扩张

1、慢性支气管炎:慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显,痰为白色粘液泡沫状,发病年龄多在中老年。晚期患者往往伴有支气管扩张。但反复咯血不多见,多在两肺底部闻及湿罗音,咯后可消失且不固定。X线检查可见肺纹理粗乱或肺气肿。多发生于中老年吸烟者,在气候多变的冬春季节咳嗽、咳痰明显,多为白色泡沫样黏液痰,感染急性发作时才出现脓性痰。痰量不多,无反复咯血史,两肺可有散在的干湿啰音。患者有卧床史,进水呛咳,发生本病可能性大。但本病咳嗽、咳痰症状较重,常伴有发热、乏力等全身症状,胸片检查可见肺内小片状阴影。本患者此次发病否认有发热,胃纳可,可待胸片明确诊断。

2肺结核慢性咳嗽、咳痰,痰量少;常有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状;痰中查到抗酸杆菌;胸片或肺CT发现病灶,多位于上叶。活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状;咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶,痰结核菌检查阳性,老年肺结核的毒性症状不明显,常因慢性支气管炎症状的掩盖,长期未被发现,应特别注意。常有低热、盗汗、乏力和消瘦等结核性全身重度症状,干湿啰音常局限于肺部,痰结核菌检查及胸部X线检查可以鉴别。常有结核感染史,有咳嗽、咯血,X线检查示有密度较高、边缘清晰的病灶,而该患者否认结核感染史,无午后低热、盗汗 、咯血,胸部CT检查提示肺癌。故可排除本病可能。虽有慢性咳嗽和咳痰,但不如慢性支气管炎严重。肺结核常有较典型的低热、盗汗、消瘦、全身不适等结核中毒症状,咯血较慢性支气管炎多见,痰检可见抗酸杆菌。虽有慢性咳嗽及反复咯血,但肺结核较支气管扩张咳嗽的轻,并且无大量脓痰,肺结核常有全身结核中毒症状,如低热,盗汗、食欲下降、消瘦等,X线检查可见结核病灶多在两肺上野。痰中可查到抗酸杆菌。在鉴别诊断中,应注意肺结核病灶纤维化、瘢痕化牵拉局部支气管,可引起结核性、局灶性支气管扩张,其内的小血管可遭损害,可反复咯血。结核性局灶性支气管扩张多在肺上野结核病灶附近。

3、肺脓疡:急性起病,寒战、高热等中毒症状,咳大量脓痰。胸片或肺CT见脓肿阴影或脓腔。有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。肺病变部位叩诊浊音,呼吸音减低,有湿罗音。X线检查可见带有液平的空洞,周围可见浓密炎性阴影。起病急,有高热、寒战、咳嗽、大量脓臭痰,X线检查可见局部浓密炎症阴影,中有气液平面。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后,炎症可完全吸收消退。慢性肺脓肿并发的支气管扩张,常有急性肺脓肿史。常急性发作,畏寒,高热,咳嗽和咳大量脓臭痰,血常规提示白细胞总数和中性粒细胞比例显著增高。胸片见肺野大片浓密阴影中有脓腔及液平。必要时胸部CT复查鉴别。常急性发作,畏寒,高热,咳嗽和咳大量脓臭痰,血常规提示白细胞总数和中性粒细胞比例显著增高。胸片见肺野大片浓密阴影中有脓腔及液平。必要时胸部CT复查鉴别。起病较急,全身中毒症状明显,如畏寒、高热,精神不振,食欲差。突然咳出大量脓臭痰,X线检查可见密度较高的炎症阴影,其中可见伴有液平面的空洞,抗生素治疗可使炎症消退。肺脓肿早期患者症状及X线均与肺炎球菌肺炎相似,但具有:病程中均出现大量脓臭痰并常伴咯血;肺内出现空腔和液平;病程长,完全吸收需6周以上。伴有空洞的肺结核应与肺脓肿相鉴别。肺脓肿一般发病急,中毒症状较重,咳大量臭痰,X线检查空洞多在肺下叶,空洞常可见液平面,其周围炎症性病变较明显。而结核性空洞一般无液平。痰结核菌阳性可以明确诊断。

4、支气管肺癌:40岁以上吸烟者,痰查瘤细胞、胸片、肺CT及纤支镜检查可鉴别。干性支扩以咯血为主,易诊为肺癌。X线检查、CT、纤维支气管镜及痰细胞学检查等可进行鉴别。多见于吸烟者,有刺激性干咳,间断或持续血痰症状,大咯血少见,仅在肿瘤表面糜烂严重侵犯大血管时发生,胸部影像学和纤支镜检查可发现肺部病变得以鉴别。支气管癌可并发阻塞性肺炎,也多呈段叶分布,其特点为:常在同一部位反复出现炎症且消散缓慢;于肺门附近常见团块阴影,易发生肺不张;反复查痰可发现癌细胞;纤维支气管镜可窥见支气管内新生物,同时作活检多可确诊。双肺满布小结节状病灶,颇似粟粒型肺结核;但细支气管肺泡癌无结核中毒症状,双肺结节性病灶密度较高、大小不等、边缘清楚。动态观察肺泡癌结节状病灶不断发展、扩大。随病变扩大,呼吸困难逐渐加重。痰细胞学检查可确定诊断。
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、支气管扩张:有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深,病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。有慢性咳嗽,咳大量脓性痰,反复咯血和既往有诱发支气管扩张的呼吸道反复感染史,肺部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音体征,结合影像学检查,尤其是胸部CT或HRCT可明确诊断。发作时有大量黄脓痰,可有咯血,听诊肺部固定湿罗音,胸片可见蜂窝样或卷发样改变。本患者胸片及肺部听诊可排除本症。具有慢性咳嗽,但病人有大量脓痰,反复咯血等特点,查体肺部可闻及固定性湿罗音。X线检查可见蜂窝状、卷发样肺纹理影像,支气管碘油造影可确诊。
6
、支气管哮喘:多在儿童或青少年期发病,有反复发作的咳嗽、喘息。发作多有诱因,休息或药物治疗后可缓解,查体双肺可闻及广泛的哮鸣音,肺功能检查支气管舒张或激发试验阳性可确诊。起病年龄较轻,常有个人或家族过敏性病史;气管和支气管对各种刺激的反应性增高,表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄,临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽,发作短暂或持续。听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多,而喘息型支气管炎患者的痰中较少。(1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应至少具备以下1项肺功能试验阳性:(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥200 ml;(3)呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20 %。符合1~4条或4、5条者,可以诊断为哮喘)。喘息型慢性支气管炎应与支气哮喘鉴别,后者多在青少年发病,可有家族史与过敏史,临床上以喘息为主,咳嗽较轻,到后期合并慢支可有较重的咳嗽、咳痰。支气管哮喘发作时两肺可闻及哮鸣音,发作缓解后可恢复正常。支气管扩张药物可控制哮喘发作。以上诸点可与喘息型慢性支气管炎相区别。此两种疾病典型病例区别较易,但支气管哮喘后期,常合并慢性支气管炎,两者鉴别则较难。目前有人认为喘息型慢性支气管炎的实质是慢性支气管炎合并哮喘。
7、先天性肺囊肿:肺HRCT见边缘整齐光滑、圆形或卵圆形阴影,可有液平。肺部X线检查可见多个边缘清楚,壁较薄的圆形阴影,其周围无浸润病变,支气管碘油造影有助于诊断。
8、COPD:多发生在45岁以上,咳嗽、咳白色泡沫状痰,以冬春季节为主;肺部干湿罗音散在分布。
阻塞性肺疾病

1、支气管哮喘:喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病,一般无慢性咳嗽、咳痰史,以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音,缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史,喘息型慢支多见于中、老年,一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状,感染控制后症状多可缓解,但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别,但哮喘并发慢支和(或)肺气肿则难予区别。

2、支气管扩张:具有咳嗽、咳痰反复发作的特点,合并感染时有大量脓痰,或有反复和多、少不等的咯血史。肺部以湿啰音为主,多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾)。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。

3肺结核肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状,如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等。经X线检查和痰菌检查可以明确诊断。

4、肺癌:患者年龄常在40岁以上,特别是有多年吸烟史,发生刺激性咳嗽,常有反复发生或持续的痰血,或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。以抗生素治疗,未能完全消散,应考虑肺癌的可能,查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。

慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断

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慢性肺原性心脏病

1、冠状动脉硬化性心脏病:冠状动脉硬化性心脏病与肺心病均多发生于40岁以上的患者,若冠心病患者同时伴有老年性肺气肿使鉴别诊断更加困难。但冠心病有心绞痛史,心室肥大多为左心室肥大及左心衰竭。心电图可呈现典型ST~T波改变,室性心律失常多见,而肺心病房性心律失常较为常见,随着呼吸衰竭与肺部感染的控制,心律失常可消失。肺心病心电图如出现QS、QR等图形时,应密切观察图形演变过程,并参考血清酶谱分析与心肌梗塞相鉴别。冠心病无明显低氧血症及高碳酸血症,此项亦是两者鉴别之要点。

2、风湿性心脏病二尖瓣狭窄:本病有肺动脉高压及右室肥大,常伴有支气管、肺部感染易与肺心病相混淆,但本病的舒张期隆隆样杂音具有鉴别诊断意义,患者多有风湿热史,X线检查同时可见右心室肥大及左房扩大。本病患者有周围性紫绀,但血气分析PaO2可正常,动静脉氧分压差加大,有别于肺心病。

自发性气胸

1、COPD急性加重期:气胸患者气促突出,并多为突然发生或进行性加重,而咳嗽、咳痰则相应较轻;COPD加重期常以气候变化为诱因,以上感为先导,突出表现为咳嗽、咳痰加重、脓痰。气胸是局限或单侧的,两侧不对称,而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的;新出现的气管移位更是气胸有力佐证。X线或CT检查可帮助确诊。

2、肺大疱:肺大疱发生发展非常缓慢,临床表现一般比较稳定;X线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影,复习比较往昔胸片病灶变化不大;诊断性穿刺排气后大疱影大小不变而有别于气胸。临床特点是起病缓慢,气急不剧烈,X线检查肺大泡为圆形或椭圆形透光区,其内仍有细小条状纹理,但无发线状气胸线。肺周边部位的肺大泡易误诊为气胸,在胸片上气胸线的凸面常朝向侧胸壁,而肺大泡线是凹面朝向侧胸壁,胸部CT有助于鉴别诊断。需注意肺大泡破裂时可形成自发性气胸。

3、胸腔积液:胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促,但体检和X线检查为积液征而别于气胸。

4、气胸:张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死,都表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等,但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别,X线检查等可确诊。自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂,或靠近肺表面的细微气肿泡破裂,肺和支气管内空气进入胸膜腔,多见于男性青壮年或患有慢支、肺气肿、肺结核者,表现为突发胸痛、呼吸困难,患侧胸部饱满,叩诊鼓音,听诊呼吸音消失,胸片见胸腔内积气。
5、肺血栓栓塞症:大面积肺栓塞也可突发起病,胸痛、呼吸困难、烦躁不安,患者可有咯血、低热、晕厥等症状,多有下肢或盆腔等静脉系统血栓,有手术史或卧床史等可鉴别。多合并有深静脉血栓史或易患因素,胸痛多为胸膜痛,血D-2聚体可明显升高,心电图多为右室损伤表现,与本病心电图及临床表现不符合。有剧烈胸痛、呼吸困难及紫绀等酷似气胸的临床表现,有时可常有发热、咯血、白细胞升高。有栓子来源的基础疾病,无气胸体征,胸部X线有助于鉴别。
6、胸膜炎:是致病因素如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等刺激胸膜所致的胸膜炎症,干性胸膜炎时,胸膜表面有少量纤维渗出,表现为剧烈胸痛,检查可发现胸膜摩擦音,渗出性胸膜炎时,胸痛减弱或消失,常有咳嗽、呼吸困难,最常见的是结核性胸膜炎,此患者可进一步查胸片除外。
过敏性胸膜炎可找到致敏原,胸膜炎、胸液多为一过性,吸收的快,胸液中嗜酸粒细胞增多。
7、
急性心肌梗死:有急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现,但病人常有冠心病、高血压病史,心音性质及节律改变,无气胸体征,心电图或胸部X线检查有助于鉴别。

8、慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘:有气急、呼吸困难,但COPD呼吸困难是长期缓慢加重的,支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史,当COPD或哮喘病人呼吸困难突然加重且有胸痛时,应考虑并发气胸的可能,胸部*线检查可助鉴别。
9、其他:食道裂孔疝、膈疝、胸膜炎和肺癌等,X线胸片可鉴别。

肺结节病
1
肺结核:活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状;咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶,痰结核菌检查阳性,老年肺结核的毒性症状不明显,常因慢性支气管炎症状的掩盖,长期未被发现,应特别注意。常有低热、盗汗、乏力和消瘦等结核性全身重度症状,干湿啰音常局限于肺部,痰结核菌检查及胸部X线检查可以鉴别。常有结核感染史,有咳嗽、咯血,X线检查示有密度较高、边缘清晰的病灶,而该患者否认结核感染史,无午后低热、盗汗 、咯血,胸部CT检查提示肺癌。故可排除本病可能。虽有慢性咳嗽和咳痰,但不如慢性支气管炎严重。肺结核常有较典型的低热、盗汗、消瘦、全身不适等结核中毒症状,咯血较慢性支气管炎多见,痰检可见抗酸杆菌。虽有慢性咳嗽及反复咯血,但肺结核较支气管扩张咳嗽的轻,并且无大量脓痰,肺结核常有全身结核中毒症状,如低热,盗汗、食欲下降、消瘦等,X线检查可见结核病灶多在两肺上野。痰中可查到抗酸杆菌。在鉴别诊断中,应注意肺结核病灶纤维化、瘢痕化牵拉局部支气管,可引起结核性、局灶性支气管扩张,其内的小血管可遭损害,可反复咯血。结核性局灶性支气管扩张多在肺上野结核病灶附近。与肺脓肿好发部位相似,继发感染时亦有毒血症状,应加以鉴别:结核多缓慢起病,常有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状;痰量少无臭味,反复痰检可查得抗酸杆菌;X线所见空洞多无液平,常有增殖、渗出病变并存并有卫星病灶。
2、肺脓肿:有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。肺病变部位叩诊浊音,呼吸音减低,有湿罗音。X线检查可见带有液平的空洞,周围可见浓密炎性阴影。起病急,有高热、寒战、咳嗽、大量脓臭痰,X线检查可见局部浓密炎症阴影,中有气液平面。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后,炎症可完全吸收消退。慢性肺脓肿并发的支气管扩张,常有急性肺脓肿史。常急性发作,畏寒,高热,咳嗽和咳大量脓臭痰,血常规提示白细胞总数和中性粒细胞比例显著增高。胸片见肺野大片浓密阴影中有脓腔及液平。必要时胸部CT复查鉴别。常急性发作,畏寒,高热,咳嗽和咳大量脓臭痰,血常规提示白细胞总数和中性粒细胞比例显著增高。胸片见肺野大片浓密阴影中有脓腔及液平。必要时胸部CT复查鉴别。起病较急,全身中毒症状明显,如畏寒、高热,精神不振,食欲差。突然咳出大量脓臭痰,X线检查可见密度较高的炎症阴影,其中可见伴有液平面的空洞,抗生素治疗可使炎症消退。肺脓肿早期患者症状及X线均与肺炎球菌肺炎相似,但具有:病程中均出现大量脓臭痰并常伴咯血;肺内出现空腔和液平;病程长,完全吸收需6周以上。伴有空洞的肺结核应与肺脓肿相鉴别。肺脓肿一般发病急,中毒症状较重,咳大量臭痰,X线检查空洞多在肺下叶,空洞常可见液平面,其周围炎症性病变较明显。而结核性空洞一般无液平。痰结核菌阳性可以明确诊断。

3、肺癌:患者为老年,有吸烟史。现慢性咳嗽咳痰要考虑本病可能,但本病特点除咳嗽、咳痰外,多伴痰中带血、胸痛、胸闷等症状。X线检查可发现有块影或结节状影,常呈分叶或毛刺。现患者无痰中带血、胸痛等,可待胸片检查排除本症。患者年龄常在40岁以上,特别是有多年吸烟史,发生刺激性咳嗽,常有反复发生或持续的痰血,或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。以抗生素治疗,未能完全消散,应考虑肺癌的可能,查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。支气管肺癌的较大肿块可发生坏死液化形成空洞,支气管癌阻塞的远端可发生肺脓肿,应与原发吸入性肺脓肿鉴别:肺癌无明显毒血症状,即使阻塞引起的肺脓肿中毒症状亦较轻,脓痰量小;癌性空洞的特点为偏心性、内壁凹凸不平,外壁有分叶及细毛刺征,周围炎性浸润不明显;抗生素疗效差;纤维支气管镜检查同时送病理可明确诊断。特别应与Ⅰ型肺结核的单纯肺门或支气管或纵隔淋巴结核相鉴别。肺癌的高危人群是40岁以上、男性、大量吸烟者。肺癌的X线表现为圆形、类圆形肿块,其边缘可见压痕,或呈分叶状,边缘或呈毛刺状。肺癌少有空洞,如有多为偏心空洞,其内凸凹不平。痰查癌细胞或活组织检查可以确定诊断。血清唾液酸及癌胚抗原测定为鉴别诊断提供较有价值的参考资料。如检查全面,资料完整两者鉴别尚不困难。

4、纵隔淋巴瘤:颇似中央型肺癌,常为双侧性,多以中纵隔淋巴结肿大为特征,但也可侵入肺组织形成浸润性病变。本病病程短,症状进展快,常伴有周身淋巴结肿大、不规则发热、肝脾大、贫血等。X线检查示肿大淋巴结位于气管两旁及两侧肺门。明显肿大的淋巴结可融合成块,密度均匀,可有大分叶,但无钙化。支气管常受压变窄。该患者临床表现与X线均不符,故该诊断依据不足。

5、肺炎性假瘤:表现为单个孤立性肺实质结节,肿块通常呈圆形或椭圆形,直径多在3-5cm大小,与周围正常肺组织分界清楚。炎性假瘤对邻近组织只有压迫作用,而无浸润破坏现象。该患者X线表现与之不符,

6、肺吸虫病:早期低热持续数周,出现乏力、食欲减退、咳嗽,痰中带血丝,随病情进展痰颜色伴为铁锈色或褐色,为本病特征性表现,部分可有胸腔积液,出现胸闷,胸痛,可累计腹部侵入肝脏,可至皮下结节或包块,X线可有特征性多房性囊样阴影,此患者目前无此依据。
7、先天性肺囊肿:肺部X线检查可见多个边缘清楚,壁较薄的圆形阴影,其周围无浸润病变,支气管碘油造影有助于诊断。
8、肺结节病:本病系一种原因不明的多系统多器官受累肉芽肿性疾病,肺部受侵犯最多见。近年发病率虽有增高,但仍属罕见。X线检查肺门淋巴结多为双侧马铃薯样肿大,需与肺门淋巴结结核相鉴别。结节病结素试验多为阴性,抗原试验(Kveim试验)及活组织检查有助于鉴别诊断。
9、过敏性胸膜炎:可找到致敏原,胸膜炎、胸液多为一过性,吸收的快,胸液中嗜酸粒细胞增多。
10、其他疾病:病变累及膈胸膜易发生剧烈腹痛呕吐,应与急性肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎等鉴别;胸痛者需除外肺梗塞、结核性胸膜炎等疾病,一般经X线及全面检查多能鉴别。

一、急性上呼吸道感染鉴别诊断:

       (一)、过敏性鼻炎:临床上很象“伤风”,所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕,发作与环境或气温突变有关,有时对异常气味亦可发作,经过数分钟至1-2h痊愈。检查:鼻粘膜苍白、水肿,鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。

      (二)、流行性感冒:常有明显的流行。起病急,全身症状较重,高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显,但鼻咽部症状较轻。取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本,用荧光标记的流感病毒免疫血清染色,置荧光显微镜下检查,有助于早期诊断,或病毒分离或血清学诊断可供鉴别。

      (三)、急性传染病前驱症状:如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患病初常有上呼吸道症状,在这些病的流行季节或流行区应密切观察,并进行必要的实验室检查,以资区别。

二、急性支气管炎鉴别诊断

(一)、上呼吸道感染:鼻咽部症状为主,一般无咳嗽、咳痰,肺部听诊无干湿罗音。

    (二)、流行性感冒:为流感病毒引起,起病急骤,呼吸系症状相对较轻。全身中毒症状明显如高热、头痛、全身痛,进而衰竭等,有流行趋势。较易与急性气管-支气管炎区别。

三、慢性支气管炎鉴别诊断

(一)、支气管哮喘:喘息型慢性支气管炎应与支气哮喘鉴别,后者多在青少年发病,可有家族史与过敏史,临床上以喘息为主,咳嗽较轻,到后期合并慢支可有较重的咳嗽、咳痰。支气管哮喘发作时两肺可闻及哮鸣音,发作缓解后可恢复正常。支气管扩张药物可控制哮喘发作。以上诸点可与喘息型慢性支气管炎相区别。此两种疾病典型病例区别较易,但支气管哮喘后期,常合并慢性支气管炎,两者鉴别则较难。目前有人认为喘息型慢性支气管炎的实质是慢性支气管炎合并哮喘。

   (二)、肺结核:虽有慢性咳嗽和咳痰,但不如慢性支气管炎严重。肺结核常有较典型的低热、盗汗、消瘦、全身不适等结核中毒症状,咯血较慢性支气管炎多见,痰检可见抗酸杆菌。

   (三)、支气管扩张症:具有慢性咳嗽,但病人有大量脓痰,反复咯血等特点,查体肺部可闻及固定性湿罗音。X线检查可见蜂窝状、卷发样肺纹理影像,支气管碘油造影可确诊。

   (四)、肺癌:多发生于40岁以上男性,有长期吸烟史者,若有刺激性咳嗽伴有痰中带血。X线检查可发现块状阴影等,痰查癌细胞或支气管镜活检可以明确诊断。

四、阻塞性肺气肿鉴别诊断:

     (一)、支气管哮喘 :喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病,一般无慢性咳嗽、咳痰史,以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音,缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史,喘息型慢支多见于中、老年,一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状,感染控制后症状多可缓解,但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别,但哮喘并发慢支和(或)肺气肿则难予区别。

    (二)、支气管扩张  :具有咳嗽、咳痰反复发作的特点,合并感染时有大量脓痰,或有反复和多、少不等的咯血史。肺部以湿啰音为主,多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾)。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。

    (三)、肺结核 : 肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状,如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等。经X 线检查和痰菌检查可以明确诊断。

    (四)、肺癌 :患者年龄常在40岁以上,特别是有多年吸烟史,发生刺激性咳嗽,常有反复发生或持续的痰血,或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。以抗生素治疗,未能完全消散,应考虑肺癌的可能,查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。

五、慢性肺原性心脏病鉴别诊断:

  (一)、冠状动脉硬化性心脏病:冠状动脉硬化性心脏病与肺心病均多发生于40岁以上的患者,若冠心病患者同时伴有老年性肺气肿使鉴别诊断更加困难。但冠心病有心绞痛史,心室肥大多为左心室肥大及左心衰竭。心电图可呈现典型ST~T波改变,室性心律失常多见,而肺心病房性心律失常较为常见,随着呼吸衰竭与肺部感染的控制,心律失常可消失。肺心病心电图如出现QS、QR等图形时,应密切观察图形演变过程,并参考血清酶谱分析与心肌梗塞相鉴别。冠心病无明显低氧血症及高碳酸血症,此项亦是两者鉴别之要点。

  (二)、风湿性心脏病二尖瓣狭窄 本病有肺动脉高压及右室肥大,常伴有支气管、肺部感染易与肺心病相混淆,但本病的舒张期隆隆样杂音具有鉴别诊断意义,患者多有风湿热史,X线检查同时可见右心室肥大及左房扩大。本病患者有周围性紫绀,但血气分析PaO2可正常,动静脉氧分压差加大,有别于肺心病。

六、支气管扩张症鉴别诊断:

  (一)、慢性支气管炎:本病是中老年常见病,虽有慢性咳嗽,但反复咯血不多见,尤其是大咯血更少见。湿罗音多在两肺底及后背下部闻及,咳后可消失,不固定。

  (二)、肺结核:虽有慢性咳嗽及反复咯血,但肺结核较支气管扩张咳嗽的轻,并且无大量脓痰,肺结核常有全身结核中毒症状,如低热,盗汗、食欲下降、消瘦等,X线检查可见结核病灶多在两肺上野。痰中可查到抗酸杆菌。在鉴别诊断中,应注意肺结核病灶纤维化、瘢痕化牵拉局部支气管,可引起结核性、局灶性支气管扩张,其内的小血管可遭损害,可反复咯血。结核性局灶性支气管扩张多在肺上野结核病灶附近。

  (三)、肺脓肿:起病较急,全身中毒症状明显,如畏寒、高热,精神不振,食欲差。突然咳出大量脓臭痰,X线检查可见密度较高的炎症阴影,其中可见伴有液平面的空洞,抗生素治疗可使炎症消退。

  (四)、先天性肺囊肿:肺部X线检查可见多个边缘清楚,壁较薄的圆形阴影,其周围无浸润病变,支气管碘油造影有助于诊断。

七、肺炎球菌肺炎鉴别诊断:

  (一)、干酪型肺炎:即大叶浸润型肺结核,有时酷似肺炎球菌肺炎,其不同点是:病程长,有结核中毒症状;常侵犯上叶并出现空洞和支气管播散;痰涂片抗酸杆菌阳性。

  (二)、早期急性肺脓肿:肺脓肿早期患者症状及X线均与肺炎球菌肺炎相似,但具有:病程中均出现大量脓臭痰并常伴咯血;肺内出现空腔和液平;病程长,完全吸收需6周以上。

  (三)、其他感染性肺炎:金黄色葡萄球菌肺炎病情重,常伴脓毒血症,并有多发迁徙性病灶和多量脓痰;革兰阴性杆菌肺炎如克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌肺炎多发生于慢性心肺疾病、年老体弱和免疫功能低下的患者,且多为医院内感染,确诊有赖于痰和血培养细菌分离;支原体肺炎较多见,一般病情较轻,血清学检查及病原体分离有重要鉴别价值。

  (四)、肺癌:支气管癌可并发阻塞性肺炎,也多呈段叶分布,其特点为:常在同一部位反复出现炎症且消散缓慢;于肺门附近常见团块阴影,易发生肺不张;反复查痰可发现癌细胞;纤维支气管镜可窥见支气管内新生物,同时作活检多可确诊。

  (五)、其他疾病:病变累及膈胸膜易发生剧烈腹痛呕吐,应与急性肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎等鉴别;胸痛者需除外肺梗塞、结核性胸膜炎等疾病,一般经X线及全面检查多能鉴别。

八、肺脓肿鉴别诊断:

  (一)、细菌性肺炎:与肺脓肿早期的症状及X线表现颇似,其主要不同点为:热型稽留热为肺炎的特点,肺脓肿多呈弛张热;痰量和性状 肺炎常有血痰而无大量脓臭痰;X线 肺炎一般不出现空洞和液平;病程 经有效治疗肺炎多在2周内吸收,肺脓肿需时长。

  (二)、空洞型肺结核:与肺脓肿好发部位相似,继发感染时亦有毒血症状,应加以鉴别:结核多缓慢起病,常有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状;痰量少无臭味,反复痰检可查得抗酸杆菌;X线所见空洞多无液平,常有增殖、渗出病变并存并有卫星病灶。

  (三)、空洞型肺癌:支气管肺癌的较大肿块可发生坏死液化形成空洞,支气管癌阻塞的远端可发生肺脓肿,应与原发吸入性肺脓肿鉴别:肺癌无明显毒血症状,即使阻塞引起的肺脓肿中毒症状亦较轻,脓痰量小;癌性空洞的特点为偏心性、内壁凹凸不平,外壁有分叶及细毛刺征,周围炎性浸润不明显;抗生素疗效差;纤维支气管镜检查同时送病理可明确诊断。

  (四)、支气管肺囊肿 当含气囊肿继发感染时可有发热及多量脓痰易与肺脓肿混淆,但前者炎症反应和中毒症状较轻;随感染控制及炎症消散可显露出边缘光滑、壁薄的囊肿特征;若既往有X线胸片参考则鉴别更易。

九、肺结核鉴别诊断

  (一)、肺癌:特别应与Ⅰ型肺结核的单纯肺门或支气管或纵隔淋巴结核相鉴别。肺癌的高危人群是40岁以上、男性、大量吸烟者。肺癌的X线表现为圆形、类圆形肿块,其边缘可见压痕,或呈分叶状,边缘或呈毛刺状。肺癌少有空洞,如有多为偏心空洞,其内凸凹不平。痰查癌细胞或活组织检查可以确定诊断。血清唾液酸及癌胚抗原测定为鉴别诊断提供较有价值的参考资料。如检查全面,资料完整两者鉴别尚不困难。

  (二)、细菌性肺炎:肺结核渗出性病变应与各种细菌性肺炎相鉴别。后者一般发病急骤,全身中毒症状明显。白细胞总数与中性粒细胞增高。痰涂片或培养可发现相应致病菌,对抗菌药物较敏感,症状及病灶在短期内会有明显变化,缓解、消散较快。上述诸点均有别于肺结核

  (三)、肺脓肿:伴有空洞的肺结核应与肺脓肿相鉴别。肺脓肿一般发病急,中毒症状较重,咳大量臭痰,X线检查空洞多在肺下叶,空洞常可见液平面,其周围炎症性病变较明显。而结核性空洞一般无液平。痰结核菌阳性可以明确诊断。

  (四)、细支气管肺泡癌:双肺满布小结节状病灶,颇似粟粒型肺结核;但细支气管肺泡癌无结核中毒症状,双肺结节性病灶密度较高、大小不等、边缘清楚。动态观察肺泡癌结节状病灶不断发展、扩大。随病变扩大,呼吸困难逐渐加重。痰细胞学检查可确定诊断。

  (五)、结节病:本病系一种原因不明的多系统多器官受累肉芽肿性疾病,肺部受侵犯最多见。近年发病率虽有增高,但仍属罕见。X线检查肺门淋巴结多为双侧马铃薯样肿大,需与肺门淋巴结结核相鉴别。结节病结素试验多为阴性,抗原试验(Kveim试验)及活组织检查有助于鉴别诊断。

十、结核性胸膜炎鉴别诊断:

     (一)、非结核性的炎性积液:急性细菌性胸膜炎所致胸腔积液,多发生于肺部严重感染或败血症,如肺炎球菌性肺炎多半合并胸膜纤维蛋白渗出,但仅有10%发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎,细菌感染性胸膜炎一般起病急、寒战、高热等全身中毒症状严重,胸液白细胞计数可达5000~10000/mm3,中性粒细胞90%以上。胸液各项化验及细菌培养有致病菌生长是确诊重要依据。

    (二)、系统性红斑狼疮:约有半数病人出现胸液,消散的较快,亦可复现。胸液内以淋巴细胞为主。并可发现抗核抗体(ANA)增高,补体C3、C4下降,可找到红斑狼疮细胞。本病特征性的皮疹以及关节、肾、心、心包等多器官受损,对日光、紫外线高度敏感有别于结核性胸液。

    (三)、过敏性胸膜炎:可找到致敏原,胸膜炎、胸液多为一过性,吸收的快,胸液中嗜酸粒细胞增多。



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赵军 主治医师

内蒙古中医院 心病科

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