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首都医科大学附属北京儿童医院 眼科

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典型病例

视网膜母细胞瘤的玻切手术(第一批)结果

发表者:赵军阳 7761人已读

关于视网膜母细胞瘤的眼内局部切除(玻切)

    视网膜母细胞瘤由过去的单纯眼摘,逐步发展到综合治疗是个巨大飞越,显著提高了生存率,并且保留了部分患儿的眼球。随着生活水平的提高,对生活质量要求也在提高,不仅要保住眼球,而且要减少治疗引起的全身副作用;因此眼球的局部治疗逐渐兴起,并且成为主要治疗方法之一。首都医科大学附属北京儿童医院眼科赵军阳

    局部治疗除了激光和冷冻以外,还主要包括眼内注药、眼动脉介入化疗、眼球敷贴局部放疗、眼内肿瘤局部切除等。这些治疗各有特点:

1. 眼内注药:就是将化疗药物直接注入眼内;针对较少的玻璃体种植效果很好,对实体性肿瘤和已经生长在视网膜上的肿瘤效果有限;一般需要多次反复注药,而且经常结合其它方法一起。

2. 眼动脉介入化疗:就是通过眼动脉注入化疗药物;其眼内药物浓度比全身化疗高14-15倍;对(有动脉血液供应的)实体性肿瘤和玻璃体种植均有效果;一般需要做3-6次;优点是减少全身化疗的副作用(但是也增加了眼球局部戴副作用),提高了治癒率和眼球保存率;缺点是费用昂贵(国内每次约2万人民币,美国每次约2万美元)。目前美国几个Rb中心都是以介入治疗为主,国内以广州儿童医院介入科张靖主任开展最早,治疗病例最多。

3. 眼球敷贴局部放疗:就是将放射性粒子放在眼球壁外一段时间,然后再取出;主要针对单个孤立性实体性肿瘤;一般在常规治疗效果不好的情况下采用。目前国内是北大人民医院眼科梁建宏主任在做。

4. 眼内肿瘤局部切除:就是通过玻切的方法将眼内肿瘤以及种植全部切除,有人简称“玻切”,其实与常规戴玻切并不相同。国外已经有相关文献报道,例如2006年Mukai,2008年Shimado,2009年Ohshima都有相关文章发表,证明玻切手术治疗Rb是安全的。但是因为手术难度极大(至少需要10年以上玻切手术经验),风险较高,需要眼肿瘤科医生和玻切医生严密配合才能完成,所以开展的并不普遍。优点是可以完全切除肿瘤,解除后顾之忧;缺点是风险较大,一旦发生全身转移就可能影响生命。

    因为一些家长非常关心玻切手术,因此我将早期做的一些玻切手术病例与大家分享。2011.6.18~2011.9.2与温州眼科医院合作共做了12例玻切手术:

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->男8,女4。单眼7人,双眼5人。E期3眼,D期9眼。

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->手术前化疗次数3~14次,平均7.7次/人

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->除了两个化疗3次的,其余10个都是化疗后复发又拒绝眼摘的。

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->玻切后随访1-28个月,平均20个月;除去2例死亡的,平均随访22.8个月。

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->结果:死亡2例,眼摘6例,保眼4例。没有发生玻切口转移的。

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]--> 

<!--[if !supportLists]-->*     <!--[endif]-->2例死亡病例具体分析如下

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->Case1:

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->直接原因是大范围脉络膜侵犯导致全身转移。

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->双眼D/D期,拒绝眼摘。

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->玻切前11次化疗+3次介入治疗。

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->多次复发;两次玻切。

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->Case2:

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->直接原因是另眼视神经转移。

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->双眼D/D期,拒绝眼摘。

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->玻切前5次化疗+1次介入治疗。

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->另外眼摘除时发现已经视神经转移。

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]--> 

<!--[if !supportLists]-->*     <!--[endif]-->6例眼摘病例具体分析

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->5眼D期,1眼E期

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->玻切前化疗6~13次,平均化疗9次

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->仍然复发

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->眼摘后病理pT1~pT2a:肿瘤没有超过筛板,没有脉络膜侵犯。没有转移风险,不需要化疗

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]--> 

<!--[if !supportLists]-->*     <!--[endif]-->4例保眼成功的病例具体分析

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->2例保眼有视力:0.6和0.9

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->两只眼都是D期

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->玻切前化疗3次仍然有活性肿瘤

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->以玻璃体种植为主

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->玻切完全切除肿瘤

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->2例保眼无视力:

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->两只眼都是E期

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->玻切前化疗分别是6次和7次

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->切除彻底并硅油注入

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->一只眼有萎缩

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]--> 

<!--[if !supportLists]-->*     <!--[endif]-->结论

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->玻切手术本身造成转移的风险很低(理论上是存在的)

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->手术前化疗次数与成功率成反比,尤其是9次以上化疗;考虑可能是肿瘤细胞已经产生耐药性

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->对玻璃体种植和有视力的效果最好

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->肿瘤没有转移者(主要是没有侵犯视神经)可以考虑玻切手术

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]--> 

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]-->CASE 1:玻切手术前的眼底图可以看到大量玻璃体种植和上方原发肿瘤化疗后虽然有缩小钙化,但是仍然有较多活性肿瘤细胞。

<!--[if !supportLists]-->*      <!--[endif]--> <!--[if !vml]--><!--[endif]--> <!--[if !vml]--><!--[endif]-->

CASE 1:玻切手术后玻璃体清亮干净,视神经和黄斑正常(所以有正常的视力)上方的原发肿瘤也切除干净仅见瘢痕组织。

<!--[if !vml]--><!--[endif]--> <!--[if !vml]--><!--[endif]-->

 

CASE 2:玻切前大量玻璃体种植,下方较大原发肿瘤

<!--[if !vml]--><!--[endif]--> <!--[if !vml]--><!--[endif]-->

 

CASE 2:玻切手术后玻璃体清亮干净,视神经和黄斑正常(所以有正常的视力)下方的原发肿瘤也切除干净仅见瘢痕组织。

 

这两年,有了更好的玻切设备,玻切技术也飞快提高,目前治癒率在80%-90%,而且有很多保住了视力。具体情况建议咨询做过玻切手术的家长。

本文是赵军阳医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2014-01-19 21:36

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