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深静脉血栓的腔内治疗

赵克强 副主任医师 北京清华长庚医院 血管外科
2009-02-03 3863人已读
赵克强 副主任医师
北京清华长庚医院

    在美国每年诊断深静脉血栓(DVT)的患者数量接近250,000例(1)。血栓的复发率及治疗血栓后并发症的医疗费用同样巨大,每年用于治疗深静脉血栓花费估计约有12-14亿美金(2)。

    传统治疗包括单纯抗凝,然而,众所周知抗凝治疗只能预防血栓增大,而不能使静脉再通。广泛的深静脉血栓可以造成严重的并发症,包括:可危及生命的肺栓塞(PE),致残性深静脉血栓后遗症(PTS),所以早期发现血栓,早期治疗是非常重要的。早期诊断,进行强有力的治疗有很多好处,能提高治疗效果,预防血栓蔓延造成对静脉壁的长期损坏。治疗方案目的是减轻患者症状,恢复静脉再通,维持血管的结构完整(2)。治疗方案有很多种,包括:单纯观察、置入下腔静脉滤网后观察、全身抗凝、置管溶栓、机械性溶栓、和/或手术取栓。某些患者不能进行抗凝和手术取栓治疗,接受机械性和/或药物溶栓,结果也可以消除栓子、使静脉再通。这些方法不但具有保留静脉瓣膜功能的能力,减少深静脉血栓后遗症的风险,而且可以治疗急性肺动脉栓塞。北京清华长庚医院血管外科赵克强

   深静脉血栓后遗症是致残性的,疾病不但限制了患者的工作能力,而且显著的影响了他们的生活质量。在美国的一项多中心研究显示深静脉血栓患者自出现临床表现之后一年的死亡率达25%,而肺栓塞的死亡率才2.5%(3,4)。所以对于深静脉血栓患者的治疗,不但要学会治疗急症,而且对深静脉血栓长期的后遗症提供有效的治疗措施。

患病因素:

   静脉血栓形成的危险因素被Virchow归纳为三因素:高凝状态、血管内膜损伤、血流缓慢。致病条件包括:不能活动(长期卧床),怀孕,创伤,近期手术,赘生物,肥胖,吸烟,口服避孕药,脱水,高龄。没有上述致病条件的患者出现了新发的血栓或血栓复发,要考虑高凝状态所致,包括蛋白C、蛋白S缺陷、抗凝血酶III缺陷、V因子异常(4)。

后遗症:

  急性深静脉血栓的严重并发症包括静脉性缺血、致命性肺栓塞、股青肿。股青肿或广泛髂股静脉血栓是一种较少见的情况,是由于大量血栓形成所致,有很高的死亡率、致残率(5)。孤立、节段性的下肢深静脉血栓的最常见主诉或临床表现是显著的疼痛、患肢肿胀。通常情况,在腘静脉或腓静脉内形成血栓没有明显症状。值得注意的是孤立腓静脉血栓患者中有10-29%可以发生栓子增大、蔓延(6-7)。经过抗凝治疗,95%的腘静脉血栓患者通过内源性纤溶使血栓溶解。在上述病例中,也有部分患者的血栓向近段股、髂静脉蔓延。

  深静脉血栓后遗症是指残余的静脉闭塞和瓣膜功能不全导致的直立性静脉压增高引起的慢性病态。它是一个具有显著致残率、增加社会经济负担的并发症(1,8-14)。同时存在静脉瓣膜功能不全及残留静脉闭塞的患者往往有严重的血栓后遗症的表现。这些症状一般出现在发生急性深静脉血栓后的2年内,发生率约为20-50%(13)。在一项研究中显示48%的深静脉血栓伴有淤积性溃疡等皮肤病变的患者接受了常规的适当的抗凝治疗(9a)。深静脉血栓后遗症包含一系列症状,比如:皮肤色素沉着,下肢疼痛、沉重感,静脉性跛行,下肢浮肿,浅静脉扩张、迂曲,皮肤溃疡等。在选择治疗方案之前,应注意区别深静脉血栓后遗症和某些慢性静脉功能不全的疾病,如原发性深静脉瓣膜功能不全(1)。

  通常深静脉血栓的临床症状比较隐晦,急性下肢深静脉血栓初期患者可能主诉腿疼、肢体肿胀、皮肤色素脱失。确诊的依据为放射性影像资料,如:超声、CT、核磁共振、深静脉造影。相对于单纯评估临床症状的改善,CT影像对溶栓后的治疗结果有很好的预期作用。而逆行深静脉造影是诊断静脉血栓的金标准(14)。急性深静脉血栓往往累及静脉系统的多节段。栓子的部位和数量决定了静脉再通的可能性及远期复发的风险性。近段的静脉血栓有20-50%的复发风险,尤其髂股静脉血栓有显著的血栓后并发症出现(8-9,15)。一个全国的多中心静脉疾病调查评估在深静脉血栓附近置管溶栓的效果,显示髂、股静脉部位血栓相对于股、腘静脉处血栓较容易消融。该调查分析了287例有症状的深静脉血栓患者进行312次尿激酶溶栓的结果。该调查提供了非常有用的信息,如急性深静脉血栓治疗效果优于慢性深静脉血栓;置管溶栓治疗效果优于全身注射溶栓(15-16)。

   方案

  医疗界众所周知用肝素和华法令抗凝是急性深静脉血栓的治疗基石。在疾病的急性期,多节段血栓和单处血栓治疗上基本一致,然而两者的远期疗效和并发症相差很远。肝素在预防、治疗深静脉血栓过程中是有效的,可以减少栓子的增大,降低肺栓塞的可能性。5-7天的肝素疗程后继续运用华法令至少3月,维持治疗性国际正常化比值在2.0-3.0之间。肝素和华法令治疗要重叠4天,直到华法令浓度达到治疗有效浓度。低分子肝素制剂已经成为普通肝素的替代品,低分子肝素具有相同的治疗效果,较少的出血事件,更低的血栓复发率(18-21)。

   通过抗凝治疗,深静脉血栓的最严重的并发症-肺栓塞的发生率将显著下降。肺栓塞常常是深静脉血栓的首发临床表现,有时在深静脉血栓患者无明显的下肢临床表现。有大约1/250的深静脉血栓患者在三个月的抗凝治疗过程中并发致命性肺栓塞。在抗凝治疗结束后,每年有0.3%发生致命性肺栓塞的可能(22)。尽管抗凝治疗有很多好处,但是这种传统的治疗方法对于长段闭塞和慢性闭塞、血栓后遗症引起的长期劳动能力丧失治疗是不足的(23)。抗凝治疗效果依赖于患者自身的纤溶系统。栓子的范围影响患者症状的缓解和血栓的蔓延速度(2,24)。Comerota 和Aldridge通过静脉描记图评估患者经过静脉肝素治疗后的效果,显示:只有4%的患者血栓显著或完全溶解,14%部分溶解,82%的患者血栓既没有溶解也没有扩大(25)。Prandoni等前瞻性研究评估患者经抗凝治疗后的效果,结果显示在长期的临床治疗过程中有30.3%的患者复发(26)。髂股静脉血栓早期诊断,局部置管溶栓效果显著,使静脉再通,保留静脉瓣膜功能(15-17,24-26)。相对于标准抗凝治疗,全身溶栓治疗有更高的静脉再通率,使静脉血流恢复。Comerota分析了对比抗凝和全身溶栓治疗的13项研究,接受全身溶栓治疗的患者中,有45%血栓完全溶解,18%血栓部分溶解。

   在前文提到,单纯抗凝治疗的患者,有4%血栓完全溶解,14%血栓部分溶解(25)。还有几项其他的研究有着类似的结果。更为重要的是Jeffery等人进行了前瞻性随机研究后,得出结论:急性静脉血栓患者应用全身溶栓后使静脉早期再通,恢复了静脉瓣膜功能,防止腘静脉瓣膜反流。这一研究是通过对溶栓治疗后5-10年的患者进行多普勒检查、静脉造影评估愈后。所以溶栓可以被用来减少血栓后并发症。Meissner等人提出静脉早期再通对保留静脉瓣膜功能是非常重要的(17)。预防瓣膜损伤,减少深静脉血栓后遗症带来的长期致残症状。如果运用全身溶栓不能使静脉再通,是因为栓子体积大,溶栓药物不能达到血栓附近。所以局部置管溶栓和(或)机械性切栓成为深静脉血栓治疗常规的下一步。

  治疗

  抗血栓的治疗方案包括手术治疗、药物抑制凝血功能如直接的血栓抑制剂,其他的如弹力袜治疗针对静脉淤滞。目前市场上有多种药物可恢复静脉再通。药物溶栓的适应症包括:有明确血栓存在的依据伴或不伴症状至少2周,症状性深静脉血栓,危及肢体存活(股青肿),无溶栓治疗禁忌症。溶栓治疗禁忌症包括:活动性内出血,近期胃肠出血,近期脑中风,近期有大的手术、活检或创伤,已知凝血障碍,对溶栓药物过敏,怀孕,不能控制的高血压,颅内转移的新生物,细菌性心内膜炎。

  一旦通过高度临床怀疑或者直接影像学资料(包括CT、MRI、超声、诊断性静脉造影)明确急性髂、股深静脉血栓的诊断后,需要完成详细的临床病史询问及全面查体,搜集相关的化验数据及签署知情同意书。相关的实验室检查包括:尿素氮/肌酐,凝血分析(凝血酶原时间、部分活化的凝血酶原时间、纤维蛋白原),血红蛋白/红细胞压积,血小板。对影像学资料的分析,提供了有利的信息包括该病例血栓的范围,通过哪条静脉入路到达血栓附近。

在溶栓治疗之前还有一个问题需要考虑,病人是否需要放置下腔静脉滤网。在溶栓之前滤网不需要常规置入,因为通过置管溶栓过程中肺栓塞发生频率不高(27)。所以,是否需要置入滤网决定于髂静脉或下腔静脉内血栓的范围。在下腔静脉内存在巨大的漂浮血栓是腔静脉滤网置入的适应症(28)。如果处于溶栓治疗期间,置入滤器应选择颈静脉途径,可以避免穿刺点出血,置入过程中防止血栓脱落。临时性下腔静脉滤网置入可能是未来溶栓治疗过程中预防肺栓塞风险的发展趋势。

   在文章中已经提及多种静脉入路,包括:经颈内静脉,胫、腓静脉,对侧股静脉,同侧腓静脉等。置管溶栓最常用的入路是腓静脉。逆行置入导丝、导管对于髂、股静脉瓣膜可能造成损伤,而经其他途径则很难进入(16)。

   超声(5或7.5MHz的线性探头)引导下操作可以减少穿刺进入静脉时可能的并发症,包括:误穿刺至动脉、多次穿刺。并且运用21G的微创穿刺针可以减少多次穿刺或穿入动脉的相应并发症。标准的微创穿刺系统包括:21G穿刺针,0.018英寸的导丝,共轴的4-5F的血管扩张器(可以进入0.035英寸的导丝)。

  获得静脉入路后行静脉造影可以明确血栓的范围及水平。建议穿刺静脉成功后留置静脉鞘管,送入导丝穿过闭塞段,选择送入具有亲水涂层、多个注射侧孔的导管。置管溶栓成功与否决定于选择合适的静脉通路,导丝、导管通过静脉栓塞部位。在通过血栓主体时可以同时溶栓,取代了导管到位时静脉造影。完成这个目的,需要用到50cm长的注射导管或者复合共轴的注射系统。市场上的复合注射系统具有脉冲式喷射及持续经导管注射溶栓的特点。一旦注射系统放置到位,就可以加入溶栓药物。同时可以通过血管鞘的侧管注射肝素或者在置管之前运用负荷量的肝素,在导管到位时达到充分抗凝效果。

  对于溶栓治疗过程中患者的管理,这时需要安排患者在重症监护室里密切观察病情变化。这个依赖于各医疗机构条件。同时应避免行静脉注射、穿刺、肌注等操作,应另外建立一个采血通路,比如外周置入中心静脉导管。每6-8小时检测实验室指标,包括:PT、APTT、纤维蛋白原、血红蛋白、红细胞压积和血小板数量,进行再次评估。检测纤维蛋白原浓度具有争议性,然而有些人发现这项指标是提示活跃纤溶的很好参数。当纤维蛋白原比溶栓前降低了50%或低于100mg/dL,那么溶栓药物的剂量就应该减少一半,直到纤维蛋白原恢复到100mg/dL以上。治疗终点包括复查静脉造影血栓完全溶解(>90%)没有显著、大出血或在足够的溶栓时间后血栓负荷没有变化。在溶栓治疗开始后8-12小时再次行静脉造影评估静脉再通效果。在血栓完全溶解后,再次评估静脉是否有潜在狭窄病变,必要时可行球囊扩张治疗和(或)腔内支架置入。在血栓形成之后,应给予足量的肝素静脉注射治疗,后期患者应口服华发令抗凝治疗3-6月。

  在溶栓治疗或器械取栓后行腔内支架置入治疗潜在的静脉病变或残留的闭塞是非常有效的措施(30,31)。在下肢静脉疾病中,大多数病变部位在左侧,对于单纯球囊扩张效果不佳,治疗后很快复发。左侧髂静脉粥样硬化是髂静脉压迫综合症的常见原因-May-Thurner 综合症或Pelvic spur综合症(21,32-34)。May-Thurner综合症估计占据成人数量的20%,由于静脉腔内网格或突起造成。

  该疾病的病理基础是由于髂动脉持续压迫左侧髂静脉造成。Patel等人研究了May-Thurner综合症患者接受溶栓+支架置入的复合治疗,报道该方法治疗May-Thurner综合症取得了临床成功(34)。在具有潜在静脉疾病的患者中,支架置入的部位决定了是否可以保持静脉长期通畅。关于静脉疾病的多中心研究表明:支架位于髂静脉开口处有很好的通畅率,而放置于股、腘静脉效果欠佳。假如股静脉处证实有狭窄病变,建议单纯行球囊扩张,股静脉支架有很高的再次形成血栓的倾向(16)。其他置入静脉内支架的指征有:除了静脉粥样硬化和闭塞显著影响下肢静脉血流动力的疾病,如肿瘤外源性压迫造成静脉慢性血栓(1)。注意,目前美国食品、药品监督管理局还没有批准支架置入髂、股静脉系统。然而,在球囊扩张狭窄部位后很快回缩的病变处选择置入自膨支架是非常有效的。

溶栓药物

  溶栓治疗的目的已经被广泛接受,我们对目前常用的溶栓药物的安全性及有效率做一下比较。包括:链激酶(SK),组织型纤维蛋白酶原激活剂(t-PA),r-PA和尿激酶。链激酶(AstraZeneca 实验室, Westboro, Massachusetts)是第一种允许用以治疗动脉、静脉血栓的溶栓药物,在70年代被广泛运用。但是目前基本被淘汰了,由于其抗原性和严重的过敏副作用。早期研究对比链激酶和肝素静脉注射治疗深静脉血栓的疗效,显示相对于传统的抗凝治疗,链激酶在血栓溶解、静脉再通方面有显著的优势(35)。Elliot等人运用静脉注射链激酶治疗与肝素治疗对比,35%的患者血栓溶解90%,30%的患者血栓溶解80%(36)。然而,Comerota及其同事报道仅有45%的患者在全身用药后血栓部分或完全溶解,而导管局部溶栓治疗效果要好的多(25,37)。由于过长的溶栓时间及过大的药物用量带来的并发症,全身溶栓治疗已经被淘汰了。

  尿激酶(Abbokinase: Abbott Laboratories. Abbot Park, Illinois)在90年代初期开始应用在大多数介入血管腔内溶栓的治疗过程中。然而在1999年尿激酶一度被FDA禁止了,考虑到易被细菌污染(38)。基于尿激酶与肺栓塞实验和尿激酶、链激酶、肺栓塞实验的结果,尿激酶是目前FDA批准用于肺栓塞溶栓治疗的唯一用药,重新被批准上市。多项研究已证明运用尿激酶置管溶栓的有效性。Semba 和Dake最早意识到置管溶栓的有效率。他们报道21名患者中有18名患者(72%)血栓完全溶解,同时症状消失(24)。全国多中心静脉疾病机构研究急慢性血栓患者经尿激酶置管溶栓效果。研究对象为急性症状、病程小于10天的188例患者(占66%),病程超过10天的45名患者(占16%)。研究结果:88%的急性髂股静脉血栓患者达到50%血栓溶解;83%的股腘静脉血栓的能达到相同效果。髂股静脉血栓患者1年的静脉通畅率为64%,股腘静脉血栓患者1年通畅率为47%。病程小于10天,栓子位于髂、股静脉并且既往无深静脉血栓患者溶栓预计会成功(16)。

  阿替普酶(rt-PA;Activase; Genentech, Inc, San Francisco, California)是一种纤溶酶原激活物,最初被用于全身溶栓治疗,在尿激酶下市后被广泛运用。心血管及介入放射学会的治疗指南建议动脉系统运用阿替普酶治疗。这些指南服务于一组织(目的建立一个导管下静脉溶栓的治疗方案)(39)。在尿激酶被停用后,不同剂量的阿替普酶的有效性及安全性被进一步研究,得到类似的结果。大多数临床医生运用的剂量在0.25-1.0 U/小时(40)。Chang等人报道运用脉冲式喷射装置以每天50mg的量给药,最大疗程4天,这一方案取得了75%的成功率(41)。

  瑞替普酶(r-PA;Retevase; Centacor/Johnson&Johnson, Malvern, Pennsylvania)是一种rt-PA的重组衍生物,已被批准治疗急性心肌梗死(MI),有时也被用于治疗深静脉血栓。虽然没有对照,瑞替普酶治疗深静脉血栓的效果还是有希望的。有很少的文献报道瑞替普酶治疗深静脉血栓的研究。在这里我们提及有两项有价值的研究(Ouriel等及Castaneda等)。Ouriel等人报道了通过置管瑞替普酶溶栓,11例患者中8例(72.7%)血栓溶解。Castaneda等人报道在25例急、慢性深静脉血栓患者中运用2.5-42U瑞替普酶溶栓,其中有92%取得了成功(42,43)。

  综上所述,置管静脉溶栓之所以被广泛接受是因为有很好的溶栓效果,同时降低了并发症的发生率,减少了溶栓药物的用量。成功的置管溶栓依赖很多因素,包括:选择合适的静脉入路,选择有适应症的患者,及时终止治疗,通过静脉血栓闭塞部位的能力(30)。虽然,FDA还没有批准任何一种纤溶药物用于深静脉血栓的置管溶栓治疗。以往的实验对比溶栓药物主要是基于全身给药的优势,比较肝素或链激酶与其他某种溶栓药。置管溶栓的总成功率在86%-100%之间,这些结果是基于Grossman 和McPherson等人自1991年以来对深静脉血栓患者行置管溶栓治疗的15项相关研究。这些研究以尿激酶和2种rt-PA为主(27)。目前,还没有前瞻性随机性研究来比较长期的并发症发生率。有一项回顾性研究比较rt-PA和尿激酶成功率、并发症发生率,但是研究报道两者之间差异没有显著性,只是提及了rt-PA的治疗费用较低、用药时间更断(44)。

 并发症

  溶栓相关的并发症包括出血、肺栓塞、感染、败血症、血管损伤和溶栓药物过敏。选择适当的患者进行治疗有助于减少并发症。对于较年轻、既往健康的患者治疗,能使其获益最大。最初深静脉血栓治疗过程中,人们认为肺栓塞的风险性很高。但是经过Semba和Dake对溶栓前后进行灌注扫描对比,没有发现明确的肺栓塞依据(24)。在静脉疾病登记中心,473例患者中6例(1%)出现了有症状的肺栓塞,其中1例死亡(16)。Grossman和McPherson对下腔静脉滤网置入进行了评估,他们对置管溶栓之前置入下腔静脉滤网的深静脉血栓患者研究显示:没有一例出现肺栓塞,未置入滤器者214例中有2例(0.9%)出现症状性肺栓塞(27)。

  第二个主要的并发症为出血,相关报道发生率在0%-25%之间,大多数事件出血量少,常出现在穿刺部位(1)。大出血需要输血的包括:后腹膜出血、远端血肿形成、胃肠出血、颅内出血(30)。在静脉疾病登记中心,大出血的病例需要输血的占11%,16%的小出血发生在穿刺点附近。颅内出血的发生率及死亡率分别为0.25%及0.4%。一些人认为减少注射时间、降低溶栓药物剂量、减少同时抗凝药量就可以显著降低并发症的发生率(16)。在1990年机械性切栓装置最初运用于溶栓治疗之前对血栓减量,目的是为了减少溶栓药物的剂量(45)。Kasirajan等人在小的样本群体内运用AngioJet切栓装置(Possis Medical, Inc,Mineapolis,Minnesota),发现溶栓药物的用量减少了(46)。目前除了动物模型实验以外,还没有大范围的机械切栓装置治疗深静脉血栓的临床研究(47,48)。通过复合治疗缩短静脉再通时间,减少溶栓药量后,出血并发症可能会显著降低。

  结论

  认识到慢性静脉瓣膜功能不全及慢性静脉高压,能使人更加理解急性静脉血栓的的治疗方案。众所周知使静脉再通可以缓解患者的症状,保护静脉瓣膜功能、清除静脉堵塞物可以减少血栓后遗症的发生。已有研究表明血栓后遗症(PTS)显著影响患者的日常生活能力,使生活质量下降(1,6-8,12)。Kahn及其同事在静脉瓣膜功能不全的流行病及经济学研究(VEINE)中,以问卷方式评估了血栓后遗症患者的生活质量及静脉症状。结果显示患有PTS的患者,相对于无PTS者,的疾病特异性VEINE生活质量分数显著下降(12)。

  另外,罹患PTS的病人分数越低,其症状越严重(12)。已经证明溶栓治疗相对于单纯抗凝治疗更有效,可以保护静脉瓣膜,预防PTS的发生(6)。通过辅助治疗如球囊扩张。支架置入、器械取栓等,可以使溶栓达到完美的效果。对这些治疗方法及联合运用这些方法带来的潜在问题还需要进一步研究。未来对那些持续的静脉表明功能不全患者,穿刺置入静脉瓣膜假体可能是解决慢性静脉瓣膜功能不全、血液返流的一项有效措施(49)。另外,需要进一步前瞻性随机性研究比较静脉溶栓药物的长期疗效及并发症,用以验证置管溶栓在急性静脉血栓治疗和预防静脉血栓后遗症中的重要作用。

 

  

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赵克强 副主任医师

北京清华长庚医院 血管外科

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